精益管理在大型医院门诊流程改造中的运用

2018-06-01孙令国刘娟马千云张一枝李建李少鹏

中国医疗管理科学 2018年3期

孙令国刘娟马千云张一枝李建李少鹏

精益思维即用更少的人力、更少的设备、更短的时间、更小的空间来做更多的事情以满足顾客的需求[1]。精益管理强调以客户价值为核心，透过定期流程检视，找出创造价值的活动，消除无法创造价值的浪费。精益管理来源于企业管理，也是建立现代化医院管理制度的重要方法。淮安市第一人民医院为南京医科大学附属医院，是1所三级甲等公立医院，开放床位2200张，年门急诊量180万人次。2015年2月，医院新门诊大楼投入使用后，就医环境有很大改善，但门诊满意度相对较低，门诊整体拥堵严重，窗口排长队，不同时段忙闲不均，部分设备未充分利用，预约挂号率低。如何运用精益管理的方法，优化就诊流程，改善患者就医体验是本文探讨的主要目的。

1 资料和方法

1.1 资料来源

从HIS系统中调取2016年1月至2017年6月各诊区诊疗量数据，包括每日门诊人次数据和分时段就诊量，以及门诊满意度测评结果和门诊实地调研记录。

1.2 研究方法

1.2.1 流程解析

绘制门诊患者就诊流程图，并标记时间轴，计算患者就诊总耗时（Lead Time, LT-交付周期）、患者有价值的时间（Process Time, PT-真正作业时间）和患者就诊过程循环效率(Process Cycle Efficiency, PCE)。

1.2.2 SIPOC模型分析

SIPOC代表供应商(Suppliers) ,投入(Inputs)、流程(Process)、产出 (Output)和顾客(Customers)5个过程元素的英文首写字母。SIPOC就是分别从这5个方面进行分析，明确增值(Value Added)内容和非增值 (Non-Value Added, Waste)内容[2]。

1.2.3 鱼骨图分析

通过鱼骨图分析，详细列出所有可能影响门诊就诊流程的因素，并对全部因素进行归纳分类。

2 资料分析结果

2.1 门诊就诊基本情况

门诊相关部门的满意度普遍较低，候诊组、一站式服务中心、门诊妇产科、门诊换药室、门诊手术室、核磁共振室的满意度低于85%。通过调取门诊量数据分析发现，2016年1月至2017年6月，周一的总门诊量明显多于1周内其他时间，达334682人次，尤其多于周六（185476人次）和周日（114140人次）。分析2017年上半年分时段门诊工作量发现，1天之中患者主要集中在上午7：00 ～ 9:00，达71919人次～96163人次，14:00患者也较多，为59945人次。在就诊楼层方面，二楼诊区平均每月门诊量达2.5万以上，三楼仅有1.1万左右。

2.2 门诊就诊流程及效率

以某一典型患者为例，整个门诊就诊流程共19个步骤，耗费患者时间总计278 min，有价值的流程仅包括诊间看诊、抽血、胃镜检查（仅为单纯检查，无活检或治疗）、诊间复诊、取药/用药指导，5个步骤，共花费19 min，有价值流程时间（19 min）除以就诊总耗时（278 min），得到就诊效率（PCE）值为6.83%。运用同样的方法测算25名门诊就诊患者，最后计算出平均PCE值为5.64%，患者的有效诊疗时间只是门诊总耗时的5%～10%，也就是说门诊就诊患者90%～95%的时间都耗费在非诊疗过程中，就诊效率较低，见图1。

2.3 门诊就诊现况价值流程

图1 门诊就诊患者详细流程

对患者就诊流程进行分析发现，对于患者而言，最重要的是产出，通过提高有价值（VA）的产出、减少无价值（NVA）的产出，可以增加患者满意度。而产出取决于S、I、P，其中S作为医院，要提高人员素养，改善就医环境，提升服务质量，加强部门间的合作，保障科室工作的高效推进；在I方面，加强信息化改造，使得投入减少，提高便捷性；而P则是通过流程的优化减少无价值（NVA）的输出，见图2。

2.4 就诊效率低的鱼骨图分析

研究人员通过头脑风暴法，参照现况价值流程，针对对S、I、P中所涉及的内容对门诊就诊流程效率低进行深入分析，按照完全穷尽、相互独立的原则，列举出所有可能存在的影响因素，见图3。

3 改进措施

3.1 整合管理职能并完善绩效考核

3.1.1 建立门诊管理委员会

门诊管理涉及科室职能多，如财务收费处、总务、设备、信息、医技和药房等，对以上处室无实际管理权限，仅有监督权限；门诊人员来源多，包括专科出门诊医师、候诊区护士、导医、收费人员、预约人员等，归属管理部门各不相同，门诊部不具有行政管理权，实际管理非常薄弱[3]。建立由院领导为主任委员，门诊部、医务处及相关职能部门主任共同组成的门诊管理委员会，行使门诊统一管理职能，推动门诊管理改进持续进行，保证各项工作尤其是跨学科跨部门工作及时落实。

图2 门诊就诊流程现况价值流程

图3 门诊就诊效率低的鱼骨图分析

3.1.2 建立服务质量的考核标准和激励机制

目前门诊相关人员绩效缺乏明确导向作用，未能与考核指标进行挂钩，如导医、候诊护理人员的绩效占护理平均奖75%,未形成绩效考核的激励机制。建议细化考核细则，明确绩效导向，针对不同群体分别突出。如医疗人员突出医疗质量、工作效率指标；导诊、候诊类突出服务量和满意度；挂号、预约类人员突出工作量、服务质量和满意度等。按考核结果发放绩效，体现多劳多得，优绩优酬。

3.2 以消化系统疾病为试点设立区域集中就诊模式

医院优化门诊就诊流程后，患者对各窗口服务满意度明显升高[4]。区域集中就诊模式就是以流程优化为重点，以建立高效合理的空间布局，完善各诊室与检查室之间的最佳流程与最短途径原则，减少患者在多个区域之间的往返，减少患者无效走动，提高就诊效率。建立消化系统疾病区域集中就诊模式，结合医院将内镜中心搬至5楼的规划，将消化科门诊设置在同一区域，建立消化系统疾病区域集中就诊模式，不仅要将内镜中心和消化科诊室规划在一起，还需配备挂号收费处、采血处、彩超室等，以健全消化系统疾病患者能在同块区域内完成挂号、看诊、缴费、检验检查、复诊。这一模式，给患者创造VIP式就诊服务，同时也能够减轻门诊以及其他诊区拥堵状况，减少患者不必要的走动。这样的区域集中就诊模式还可以延展至其他系统疾病就诊中，如呼吸系统疾病、心血管疾病、脑血管疾病、泌尿系统疾病和运动系统疾病等。

3.3 整合门诊信息平台

流程优化或流程再造有利于提高就诊效率，增加患者满意度[5]。运用信息化手段将原有的串联式就诊流程变为线上、线下同步进行的并联式就诊流程。线下只保留看病的核心环节，如问诊、检验/检查、诊断、取药/治疗，将挂号、候诊、检查检验缴费、取报告、药品缴费、医患互动等运用互联网平台进行线上流程再造,使得患者在就诊行进过程中即可完成各种线上功能，节约就诊时间，减少滞留门诊时间，见图4。

图4 互联网平台上的门诊就诊再造流程

3.3.1 就诊前

就诊前包括在线挂号、分时段预约、智能候诊。医院预约挂号工作已全面开展，但仍存在部分问题，主要表现为：①预约后仍需排队取号及缴费；②预约只分上下午，无法实现分时段预约；③预约时间不精确导致患者候诊时间长。希望通过信息化平台整合，实现在线挂号缴费，避免反复排队；通过分时段预约，引导患者错开就诊高峰期；通过智能候诊，平台及时推送候诊信息到患者手机，减少无效等待。

3.3.2 就诊中

就诊中包括院内导航、线上缴费、报告查询。①因医院规模大，就诊流程复杂，对于初次来门诊就诊的患者就像是个迷宫，很难准确到达目的地，需要多次询问。通过在信息平台嵌入院内布局图或者院内导航地图，患者可通过导航直接引导至目的地，解决患者寻找诊室迷路而多次问路，多次往返等问题，减少患者无效走动，减轻导诊人员工作负担。②门诊收费和挂号排队的主要症结在于门诊窗口数量和位置无法满足患者需求，窗口的传统缴费方式效率低下，导致患者花费太多时间用于缴费排队。缴费方式，除了保留门诊收费窗口原有现金、医保、银行卡等支付手段，窗口或自助机新增线上缴费功能，就诊后选择在线支付结算方式时，患者只需出示微信或支付宝的二维码，即可完成缴费。另外，患者可以不用去窗口或自助机，即可通过手机终端的App直接线上缴费，减少患者反复排队进行缴费的过程，患者可以在线上直接查看缴费项目和记录等。③通过信息化平台与Pacs、Lis等系统对接，提供出报告后及时推送提醒，报告线上查询功能。

3.3.3 就诊后

目前医院满意度测评主要采取问卷调查的方式，范围局限于科室，无法精确到对医师个人的评价，针对性不强，因此，实现即时的就诊后评价显得尤为重要。通过信息平台可以实现患者就诊后立即对医院进行评价这一流程，对医师进行评价，可以包括就医环境，医师的专业技术，医师的服务态度等。

3.4 物尽其用及推陈出新

3.4.1 银医通自助机升级改造

自助服务不仅能够改善就医体验，降低运营成本，还利于财务管理[6]。目前，医院共有银医通自助机19台，但由于自助机功能落后，仅支持挂号功能，且宣传工作不到位，导致自助机挂号使用率不到1%。将银行仅支持挂号功能的传统银医通自助机升级为集办卡、充值、缴费（现金、医保卡、银行卡、支付宝、微信）、挂号、预约、报告打印功能为一身的新型多功能银医通自助机。

3.4.2 充分利用闲置叫号显示屏

目前多科室共用一个显示屏，屏幕信息显示不全，且候诊信息不断滚动，患者容易错过信息。通过对叫号显示屏格式进行重新设计，采取“专科专用、进一候二”的模式，确保界面简洁清晰，患者可以迅速接收到自己的候诊信息，减轻患者的焦急的心理，方便维持候诊秩序。

4 预期效果

4.1 节约就诊时间及缓解门诊拥堵

有研究[7]显示：精益管理流程改造后患者就诊总时间由112 min缩短至32 min，就诊效率从8.8%提高至46.9%。我院通过就诊流程信息化整合，可以减少挂号排队、预约排队和两次缴费排队，原本需花费30 min，改善后患者无需走动，只需在手机端5 min即可完成;精确预约时间后，患者只需保证就诊时间提前半小时到院即可，可使原本平均60 min候诊时间缩短为30 min，不需要全部集中在候诊区候诊，减少患者及家属在院滞留时间，缓解门诊拥堵现象。以上两点改进将使患者就诊无价值流程缩短55min，提高患者就诊效率。