我院对提高病历内涵质量的实践探索

卢瑶 张健林 蒋小花

医疗质量是医院发展的生命线。病历质量是医院诊疗水平和学科建设最直接的反映，也是医院管理中一个永恒的话题。近年来，病历的内涵质量得到了各级医院管理者的重视[1]，国家病历监控委员会对病历内涵质量作出了官方的界定。随着国家标准和《医疗质量管理办法》的出台，我院也一直在进行提升病历内涵质量的积极探索，开展了以临床青年后备干部为核心的、以发现问题—培训整改—持续追踪为闭环的诊疗专题化质量管理系统，取得了良好的效果。

1 病历内涵质量控制体系的运作方法

1.1 重点病历的选择

我院是一所拥有2500张床位、47个住院病区单元的综合性医院，每月出院量在9000人次左右。既往通过采取大规模或者完全随机的方式抽取病历进行质控，费时费力且不易抓到典型问题。目前采用了在信息系统中定期筛选几个专题列表的方式[2]：①高风险病例：住院时间超30天或60天的病例、告病危或病重1周以上病例、告病危24小时内死亡病例、非计划再次手术病例；②高费用病例：总费用10万元以上在院或出院病例，总费用20万元以上在院或出院病例；③核心制度监管：行死亡讨论/术前讨论/疑难危重讨论的病历、会诊病历、抢救病历。同时根据甲级病案率、病死率、抢救成功率、疾病诊断相关分组 (Diagnosis Related Groups，DRGs)监控指标等，将近期数据波动明显或超出警戒值的科室列为重点监控科室，不定期地筛选出病历列表。根据专科与交叉学科的特点，将病历分配给临床专家。

1.2 专家库组建及审核内容

既往仅由质控科进行的病历检查、点评，主要是以《环节/终末病历评分表》为依据，对病历的格式、完整性、逻辑关系进行把关，但这种把关缺乏专业的可信度，也无法把握医疗质量的内涵。我院经党委与医院质量与安全委员会共同决议，改由各临床科室青年后备干部担任成员，组建病历内涵质量评审的专家组。每季度由2名～3名专家组成员以半脱产形式（仅保留门诊日）到医务部轮转。临床专家组质控的内容可不拘泥于病历评分表，而是在以下方面进行审核：诊断是否正确、有无误诊漏诊、鉴别诊断是否完整、治疗方案是否得当、检查检验结果分析是否到位、病情变化及危急值处置是否及时、上级医师查房记录是否如实体现专业水平及对下级医师指导价值、各种用药/用血/检查等是否符合诊疗规范等等。

1.3 结果反馈与整改

为了避免临床专家组对点评碍于情面、流于形式，要求他们根据其专业特点，汇总病历检查中存在的共性问题，并将点评意见以书面形式反馈给相应科室，如科室对点评意见存在异议的，也可与专家组进行探讨，对仍存在较大争议的，组织更大范围的相关专业委员会集中探讨。临床专家在医务部轮转结束时，将专题汇报作为重要的考核指标，包括从病历中发现的问题，对问题的反馈、探讨及结论，如何解决问题的相关培训，医务部将负责对问题整改情况进行长期追踪。

2 专题化质控实施效果

2017年开始，经过1年的病历内涵质量管理，先后有8批共14名临床科室青年干部到医务部轮转，开展了“外科补液”、“血糖管理”、“肿瘤规范治疗”、“肺栓塞防治”、“围手术期管理”、“抗生素合理使用”、“三大讨论”、“内科急症”8个与诊疗相关的专题活动，全院的医疗质量和病历内涵质量得到显著的提升。

以“外科补液”专题为例，2017年7月，我院胃肠外科的青年干部到医务部轮转，从质控系统中分别以“手术后死亡”、“二次手术”及“重返ICU”等为关键词检索，抽取了120份病历。该青年干部对病历质量内涵进行了非常认真的审核，指出了病历中辅助药物使用、手术指征把握、对病情的预判、危急值的报告处理流程、补液治疗的数量、种类、疗程等方面的问题，经反馈到临床科室得到了广泛的认可；同时根据病历中存在的共性问题，提出了“外科补液”专题，将病历检查中发现的补液错误的典型案例归纳总结，结合外科补液基础知识和临床实际运用做成讲座课件，针对临床实习生、住院规范化培训生及低年资一线医师进行业务培训，收到良好的效果。

临床青年干部轮转期间，共审阅环节和终末病历2264份，使病历质控的绝对数和相对数均显著增加，甲级病案率由2016年质量控制实施前的94.02%上升至2017年实施质量控制后的97.81%。在出院人数和手术量15%左右的增幅下，病死率、非计划二次手术率2017年也较之2016年明显降低，患者满意度明显提高。见表1。

3 讨论

3.1 改进评价标准及理念有利于提高病历质量

既往对病历质量的监管侧重于各种记录的及时性、完整性、复制拷贝、张冠李戴现象，拘泥于病历质量评分表的扣分项目，对于与诊疗相关的内容缺乏关注[2]。在临床专科日趋细化的形势下，过度的专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷[3]，例如外科医师对于内科急症的识别和处理、血糖的管理等问题，内科医师对于补液问题、肺栓塞的防治等问题，科室质控和院级质控往往忽视了这些问题，甚至长期沿袭错误的方法，存在着严重的医疗安全隐患。临床专家对病历进行审核时，对专业知识的评价具有权威性和较强的说服力，也在院内营造了浓厚的学习氛围，行之有效地提升了全体医务人员对病历内涵质量的重视程度、认知程度和接受程度。改进医疗质量管理模式，使之对医疗质量的提高产生积极推进作用[4]。

表1 专题化质控实施前后各项数据的对比

3.2 将青年后备干部作为临床评审专家有利于提高其工作积极性

某些医院多任用现任科室主任或退休返聘专家作为临床评审专家组[5-6]，而我院以青年后备干部作为临床专家组的成员，以半脱产的形式到医务部开展工作。他们具有较强的理论知识背景，有激情，目光敏锐，善于运用先进的管理理念和管理工具，更具有深远意义的是，他们即将走上学科带头人岗位，到医务部轮转并参与病历内涵管理，使他们树立了牢固的医疗质量和安全的理念，非常有利于今后管理工作的开展，也使临床与管理部门加深了理解与沟通，加强了协作。几位青年干部在轮转结束时，还完成了医院管理或卫生软科学方面的科研立项，无疑是临床与管理知识融合结出的硕果。

3.3 实现闭环管理

查阅既往文献[6]，多数医院实现临床专家评价病历即作为工作的止点，临床医师知晓了错点却不懂得正确的做法；多数综合性医院医务与科教分属不同部门，常存在三基培训与临床工作脱节的弊端[7]。而我院的诊疗专题化质量管理，以发现问题—培训整改—持续追踪为闭环，不仅从病历检查中找出有共性的诊疗问题，更结合基础知识、学科进展进行培训，从培训后再追踪的情况看，全院各科室的医疗质量得到全面提升，尤其是非专科的补液、降糖、抗生素使用等诊疗实施更为规范，患者的疗效获益和满意度也有所提高。各级医师均表示受益匪浅，是真正融合理论与实际的“接地气”的三基培训，以上8个专题也成为我院本科与研究生教育的精品课程。

4 结论

医疗质量管理是一个持续改进的过程，只有起点，没有终点[8]。病历质量内涵更是一项关乎医院稳定发展和未来人才培养的系统工程，需要多方协作、齐抓共管。通过此次质量管理的探索，我们深深感到：医疗管理与医学科学一样，需要不断地学习、思考，运用新的理念和方法来适应新常态；也需要加强深层次的探索和实践，不应浅尝辄止、故步自封。

[1] 张文一，刘月辉，刘金马，等. 病历内涵质量的标准化质控实践[J]. 中国卫生质量管理，2016, 23(1) : 15-18.

[2] 叶舟，付玲玲，马金红. 加强医院医疗质量内涵建设的实践探讨[J]. 中国医院管理，2013, 5(33) : 55-56.

[3] 王振宇，严娟，宋宁宏，等. 大型综合性医院全面医疗质量管理与持续改进的实践探讨[J]. 中国医疗管理科学，2016, 6(2) : 43-47.

[4] 吴立燕，徐立群，冯国和，等. 医疗质量影响因素及管理[J].医院管理论坛，2016, 33(5) : 34-36.

[5] 谢小燕，罗胜，杨洪涛，等. 构建病历质控体系 提高病历质量[J]. 中国卫生质量管理，2013, 20(5) : 2-4.

[6] 陈政，王怡，韩丁，等. 以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系构建[J]. 中华医院管理杂志，2014, 30(8) :589-591.

[7] 吕娜，黄晓花，戴晓娜，等. 强化科室质控管理 助力医院质量提升[J]. 中国医疗管理科学，2014, 4(4) : 47-50.

[8] 易利华，黄培，胡敏敏，等. 以精细化管理为抓手 全面提升医疗质量内涵[J]. 中国医院，2012, 16(9) : 32-34.