我院住院费用结构变动分析及思考

杨帆 余敏 王佩玉 袁迅

我院是集医疗、急救、科研教学、康复保健为一体的国家三级甲等综合医院，医院相继获得“全国抗震救灾英雄集体”、“全国百姓放心百佳示范医院”、“全国医院文化建设先进单位”、“全国医保管理先进集体”、“四川省先进基层党组织”、“南充市最佳诚信单位”等荣誉，连续6年被评为“中国地级城市医院100强”和“西部10强”。医疗服务辐射南充、广安、遂宁、巴中、达州、广元等周边地区3000多万人口，现有神经内科、肾内科、老年病科、消化内科等39个住院科室，编制床位2800张(含在建的分院)，2017年全年总诊疗量为1106888人次，出院患者74261人次。近年来，我院医疗业务工作量呈飞速发展态势，但是住院患者人均费用2017年与2012年相比增加了44.74%。住院费用是医疗费用的主体组成部分，分析住院患者医疗费用的结构变化趋势，可以为医疗费用的管理提供依据。因此，本文从住院医疗费用结构变动的角度，对我院2012年～2017年住院医疗费用结构情况进行分析，旨在找出影响住院费用结构变动的主要费用项目，优化医疗费用结构，为其他三级综合医院研究住院费用结构变动提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来自于我院上报的2012年～2017年四川省卫生计生统计网络直报系统（川卫计统1-1）年报表，住院患者的费用明细包括床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、材料费、药品费、药事服务费收入和其他住院收入，共11种费用项目，数据来源真实准确。

1.2 分析方法

结构变动度是一种分析费用构成总体特征和结构变动趋势的动态数据处理方法，最早用于经济学领域中居民消费结构的分析。已有多项研究表明[1-2]，结构变动度分析方法能对住院医疗费用的结构变动情况进行有效的分析。结构变动度分析法能综合表达费用内部结构的构成变化，反映医疗费用结构变化的总体特征。该分析方法主要通过3项指标，即：结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率进行分析。结构变动度的值在 0 %～100%波动，波动值越大，说明期间内结构波动程度越大。结构变动值为正，说明期末该费用占总费用构成比较期初增加，反之则为负向变动。结构变动贡献率反映了费用各组分的构成比对结构变动程度影响的大小，具体计算公式如下[3-5]:

（1）结构变动值（value of structure variation，VSV）=Xi1-Xi0（i：费用项目序列号；0：期初；1：期末；Xi1：期末第 i 项费用占总费用构成比；Xi0：期初第 i 项费用占总费用构成比）。

（2）结构变动度(degree of structure variation,DSV)= ∑︱ Xi1-Xi0︱ i=1,2,3...）。

（3）年均结构变动度 =DSV/n，n 为比较期数。

（4）结构贡献率 =︱Xi1-Xi0︳/∑︱Xi1-Xi0︳×100%（表示第 i 项收入对结构变动影响的大小）。

2 结果

2.1 我院2012年～2017 年住院医疗费用构成比统计

我院2014年～2017年检查费构成比呈逐年上升趋势，2013年～2017年化验费、手术费构成比呈逐年上升趋势，2012年～2016年治疗费构成比逐年上升，药品费用构成比2011年～2017年逐年下降，床位费、诊察费、护理费、材料费、药事服务费、其他收入呈波浪式增长，详见表 1。

2.2 我院2012年～2017年住院医疗费用结构变动值和变动度

2012 年～2017 年住院医疗费用结构变动度为19.51%，年均变动度为 3.90%。将 2012年～2017年住院医疗费用数据分为 6个时区，分别计算出每个区间的变动值及变动度，见表 2。2014 年～2015年结构变动较其他区间剧烈；2013年～2014年变动振幅最小，为 2.72%；2014 年～2017年住院医疗费用结构变动幅度趋缓。

表1 我院2012年～2017 年住院医疗费用构成比统计（%）

2.3 各种医疗费用对住院医疗费用结构变动的贡献率

结构变动贡献率表示某项费用的变化对费用结构变动影响的大小。2012 年～2017年，我院各种医疗费用对住院医疗费用结构变动的贡献率情况见表3。通过表3分析得出，2012 年～2017 年住院医疗费用结构变动的贡献率最大的是药品费结构变动贡献率（47.05%），其次是治疗费，为23.68%，二者累计贡献率为70.73%。2012 年～2013 年、2014 年～2015 年、2015 年～2016 年药品费结构变动贡献率最大；2013 年～2014年治疗费的结构贡献率最大，为26.1%；2016 年～2017 年材料费结构变动贡献率居第1位，为34.02%。

3 讨论

3.1 取消药品加成是推动控制药占比的重要因素

我院药品占比2012年～2017年一直是医疗费用中占比最高的，但2012年～2017年药品占比持续下降，药品的所有变动方向均为负方向，但与其他项目相比占比仍较重。四川省作为城市公立医院改革试点省份，2013年底，我院实行“南充市公立医院取消药品加成调整医疗服务价格补偿方案”，故2013年、2014年药品占比明显降低，2015年，我院除了中药饮片品规数未取消药品加成，其余1647个药品品规、580个基药药品品规全部取消加成，2016年、2017年我院药占比实现了城市公立医院综合改革试点的目标，≤30%。近年来，我院通过控制药品价格、对抗生素等药品使用量排名、并对使用量过高药品实行淘汰等措施适时监控药品费用。我院要求医生严格遵循“因病施治，合理检查，合理用药”，从总体实施效果来看，医药价格改革初显成效，药品收入占比得到有效控制。今后，我院还应该继续加强内部控制药品占比制度建设措施，规范药品选择使用的行为管理，将药品占比控制在合理范围。

表2 我院2012年～2017 年住院医疗费用结构变动值和变动度

表3 各种医疗费用对住院医疗费用结构变动的贡献率（%）

3.2 卫生材料费应成为我院重点关注项目

相对于四川省材料费占比20%以下的改革目标而言，我院现有的材料占比仍然偏高，2017年19.48%，仅仅处于目标及格线。我院材料费除了2014年～2015年以外，一直呈正向变动，药品占比和材料占比两者的费用之和仍然接近总费用的50%，非劳务性费用改革仍存在管理的空间，医护人员的劳动力价值没有得到充分体现。国内有研究显示，在高额住院费用的病例中医用卫生材料费所占比例仅次于药费，是医疗费用居高不下的主要原因之一[6]。四川省《关于医疗控费的通知》中明确规定要加强医用耗材合理使用、控制耗材占比，《国家发展改革委关于全面深化价格机制改革的意见》（发改价格〔2017〕1941号）提出，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格，因此，我院应将控制卫生材料费用占比作为2018年的重点工作。

3.3 我院住院费用结构尚需进一步调整

从总体上来看，医药卫生体制改革以来，医疗费用的水平和结构得到了明显控制与优化。与2012、2013年相比，改革到2016、2017年，手术费、护理费、治疗费、诊察费等体现医务人员劳动价值的费用占比有了明显的提升，药品费占比则从2012年的35.35%下降至2017年的26.17%，改革的意义得到彰显。 同时，本研究显示，2012年～2017年住院费用结构变动贡献率以药品费贡献最大，其次是治疗费、材料费、化验费、护理费、检查费。因此，以上5个方面既是住院医疗费用管控应关注的重点，也是医疗费用支出结构调整的重点。我院住院费用贡献率最大的药品费在2012年～2017年间一直呈负向变动。而体现医务人员技术劳务价值的护理费、治疗费2016年～2017年出现负向变动，占医疗费用的比重降低。医疗服务价格调整作为引发医疗费用结构变动的主要因素，对优化医疗费用结构具有一定的调节作用。建议物价部门继续调整费用结构，提高医务人员技术劳动价值的服务价格，降低部分大型设备检查、治疗价格，提高业务收入中技术劳务性收入比重等措施，以进一步优化医疗费用结构。

[1] 吴奎，刘一彬，吴刚，等.基于结构变动度的住院医疗费用控制研究[J].中国医疗保险，2017(4) : 35-36.

[2] 沈颖，尹娟，傅陈欣熹.南昌市某三甲医院住院费用结构研究[J]. 中国卫生统计，2016, 33(3) : 491-496.

[3] 耿素梅. 结构变动度在医疗费用结构分析中的应用[J].卫生与医疗管理，2015, (18) : 156-160.

[4] 成琳，单清，姜柏生，等.某三甲医院单病种患者医疗费用结构变动度分析[J].南京医科大学学报：社会科学版，2017(5) : 367-369.

[5] 杨帆，罗增永，方清，等. 结构变动度在我省中医医疗机构门诊医疗费用构成分析中的应用[J].中国医疗管理科学，2015, 5(4) : 31-33.

[6] 谭礼萍.住院医疗费用构成的结构变动度分析[J].中国卫生统计，2015, 32(3) : 441-442, 445.