基于TOPSIS-RSR法模糊联合的上海区域医疗联合体实效评价研究

高鹏 范君晖

医疗资源的合理优化配置一直是学术界研究的重点问题。优化医疗资源配置，不仅能将有限的医疗资源扩大化以提升效率，也能缓解看病难、看病贵的客观难题。但是，传统行政体制管理下，医疗资源的有限性与不断扩大的医疗需求之间的矛盾逐渐加剧；优质医疗资源过度集中，其经济属性与生命健康追求权的特殊性使得“强基层”战略难以落实。大医院人满为患、基层医院无人问津的现象依然没有得到解决。2010年10月，上海市印发了《关于本市医疗联合体试点工作的的意见》，明确了上海对于医疗联合体方式的初步探索。2017年国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确指出，开展医疗联合体建设，是深化医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求[1]。在国务院和上海市的政策引导下，上海从2012年起就先后试点实行区域医疗联合体模式，先后建立多个不同特色医疗联合体，如瑞金-卢湾，崇明-新华，静安-华山等医疗联合体模式，先后已经被其他城市效仿，其中“静安-华山” 医疗联合体由于其利益补偿机制的创新和慢性病管理模式机制的运用，先后获得国家科技进步二等奖，获“全国社区卫生服务示范区”，较之医疗联合体成立前的2009年，出院人次和手术人次同比分别增长60.38%与168%，医院业务收入增加了1.63倍；药占比下降5.5个百分点；医务人员满意度进一步提高[2]。上海区域医疗联合体模式虽然从构建到效果上取得了一定的进步，但医疗资源配置不均、看病难、看病贵等问题依然存在。本文针对上海地区医疗联合体模式的运行效果，通过构建指标体系进行分析与评价，提出相应对策建议。

1 资料来源与研究方法

本文所选用数据来均源于2011年～2016上海卫生统计年鉴，结合国内学者对于医疗联合体已取得的研究成果，并参考《三级综合医院评审标准实施细则2013版》。本文共选取3个方面共计12项影响因素指标作为评价上海现有区域医疗联合体模式的综合效应。具体包括：资源配置（社区医院床位数x1，三级医院病床周转次数x2，三级医院平均住院天数x3，社区医院病床周转次数x4，每百万人口医生数x5）；工作负荷度（三级医院门诊人数x6，社区医院入院人数x7，三级医院每百诊次的入院人数x8，基层医院的诊疗人次x9）；费用开支（社会卫生支出x10，个人卫生支出x11，政府卫生支出x12）。

1.1 研究对象

2010年10月13日，上海市卫生局与上海市人力资源社会保障部门颁布了“关于本市区域医疗联合体试点工作的指导意见”后，上海地区快马加鞭开始了区域医疗联合体建设的步伐。6年以来，上海区域医疗联合体的建设由开始以“瑞金-卢湾”为代表的紧密型医疗联合体模式，转变为不同群体、不同区域、多元化方式联合的医疗联合体在上海各区域展开，目前已形成了多种医疗联合体模式并存的局面，包括：以传统“3+2+1”模式的松散契约型医疗联合体，以集团型紧密医疗联合体与专科联盟型，以及二级中心医院型等，这些模式的形成旨在促进上海地区医疗资源的合理配置，强化基层，以解决看病难、看病贵与医疗资源分布不均的问题，以及协助推行家庭医生与分级诊疗制度，达到“强基层”的目标。本研究分析了自2011年～2016年上海推行医疗联合体期间的有效性，通过数据对比，对上海实施医疗联合体政策后的效果进行对比，以分析评价其效果与原因。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS分析法。TOPSIS法主要面向于多决策，它通过归一化后的数据和规范化矩阵,找出多个目标中最优目标和最劣目标,以计算其欧氏距离,获得各目标与理想解的贴近度,按理想解贴近度的大小排序,以此作为评价目标优劣的依据。

1.2.2 秩和比法(Rank Sum Ratio，RSR)。秩和比法是数量方法中常见的方法，思路在于一个n行（n个评价对象）与m列（m个评价指标或等级）矩阵中，通过秩获得无量纲的统计量RSR，以RSR值对评价对象的优劣进行排序。

1.2.3 TOPSIS法与RSR法模糊联合评价。模糊综合理论（Fuzzy Theoy）可结合Topsis法与RSR法进行综合排序，以验证两种方法的科学性。假设C值与RSR值的权重比W1:W2，即求W1C×W2RSR，根据W1，W2值可分为若干档，比如C：RSR分别为3档，即 0.1C+0.9R,0.5C+0.5R,0.9C+0.1R，分别计算出其值并排序。

2 结果

2.1 基于TOPSIS分析法分析结果

2.1.1 数据分析。结合医疗联合体的关键影响因素，使用2011年～2016上海卫生统计年鉴数据，得出初始数据矩阵，见表1。

2.1.2 数据同趋势化与归一化处理。由于指标数据样本的优劣程度不同，本研究均采用高优指标进行研究，样本中三级医院平均住院天数、社区医院病床周转次数、三级医院门诊人数、三级医院百诊次人数等为低优指标，运用倒数法（）进行同趋势化处理，运用公式进行指标归一化：

经上述公式进行指标归一化处理后的结果见表2。

2.1.3 寻找归一化后影响因素值的最优方案与最略方案，计算两点间的欧式距离：

计算各年度欧式距离与正理想解接近程度Ci，并按Ci大小排序。

经上述公式计算后得出的各年度欧氏距离与正理想解的接近程度及排序结果见表3。

2.2 基于RSR的分析结果

结合原始矩阵，通过转换，以RSR值对评价对象的优劣进行排序，进而根据比较组数的多少，进行分档处理，运算公示如下：

其中，m为指标数，n为分组数，并按照RSR值有大到小进行排列, RSR值在0～1范围之间，且越趋于1其指标越好。在本文中m=12，n=6，对影响因素的高优或低优情况进行排秩R，计算RSR，并按RSR值大小排序，见表4。

2.3 TOPSIS法与RSR法模糊联合评价

运用模糊综合理论，假设C值与RSR值的权重 比 W1: W2， 即 求 W1C×W2RSR， 根 据 W1，W2值可分为若干档，比如C : RSR分别为3档，即0.1c+0.9r,0.5c+0.5r,0.9c+0.1r，分别计算出其值并排序，见表5。

2.4 结论

由上述分析不难看出，从2011年起，上海推行区域医疗联合体模式后，医疗联合体初步发挥了作用。结合TOPSIS、RSR与二者的模糊联合排序得知，2011年～2016年的5个年度内，2011年指标值最大（0.5195，0.6111，0.6020，0.5653，0.5287），表现为该年上海市医疗联合体实施效果最佳，其次是2016年（0.5142，0.6250，0.6139，0.5696，0.5252）， 而实施效果最差的为2014年（0.4963，0.5417，0.5371，0.5190，0.5008）。2013 年（0.4945，0.5694，0.5619，0.5320，0.5020）及2015年（0.5028，0.5556，0.5503，0.5292，0.5081）数据居中。见图1。

表1 2011年～2016年上海医疗联合体影响因素指标

表2 数据指标归一化处理后的结果

表3 各年度欧氏距离与正理想解的接近程度及排序

3 讨论与建议

3.1 TOPSIS-RSR模糊联合方法的科学性与创新性

医疗联合体建设的初衷是通过发挥核心医院或三级医院的带头作用，以资产、技术或管理创新的模式进行医疗资源额度纵向整合，以达到医疗资源的优化配置，解决看病难、看病贵的问题。随着人口老龄化的加剧，医疗资源的合理配置成为学界关注的热点问题。近年来，基于医疗联合体的研究逐渐增多，但多数研究仅仅基于医疗联合体的模式、运行、构建、合作方式等角度，多是以理论框架为入手点的研究，而鲜有以面板数据为基础、通过评价指标体系构建的方法评价其运行效果。本研究借助面板数据的搭建与分析方法的使用，评价上海医疗联合体的运行效果，并分析其对策原因，具有一定的创新性。

表4 上海医疗联合体影响因素指标编秩后的RSR排序

表5 TOPSIS-RSR的模糊联合评价结果排序

图1 2011年～2016上海区域医疗联合体TOPSIS-RSR的模糊联合分析柱状图

TOPSIS法利用信息充分，对数据无特殊要求，结果较为直观，但易受到异常数据的干扰，且不能反映每个数值的情况。RSR法综合能力较强，可避免复杂数据处理的难度，但用秩来排序易造成信息损失。TOPSIS 法克服了RSR法由于非参数转化可能造成信息损失的缺陷，实现了方法学的扬长避短，提高了统计分析的效能，能够为综合评价决策提供科学依据[3]。本文在应用二者的基础上又进行模糊联合，既充分发挥了TOPSIS法和秩和比法的优点，又没有增加附加条件，使上海医疗联合体运行模式评价结果更加合理、可信[4]。从上文数据统计图中可看出，各方法运算结论差异不大，保证了研究结果的客观准确，对于上海区域医疗联合体模式的评价研究具有科学性。

3.2 政策与结果分析

从以上数据运算中可看出，医疗联合体实施效果最优为2011年与2016年，最劣为2014年，其次是2013年和2015年。纠其原因，在于2011年上海市基本医疗保险仅面向本市户籍和人才引进类外来人口，未持有上海市人才引进居住证的外来人口仅持有“外来人口综合保险卡”享受住院报销和药店购药，而门急诊均需自费。这对于约束患者直接涌入大医院起到一定作用，而此时的医疗资源尚可满足当时的社会需求。而随着上海外来人口的增多，且自2011年7月起，上海市正式以社保全面取代外来人员综合保险，参保人员在无转诊机制约束下凭医保卡至任意本市医疗机构就医，这大大提高了三级医院的门诊量，使得2012年～2014年数据指标一度恶化。而随着医疗联合体在上海各区域的稳步推进，通过2015和2016年的数据指标可看到，较之前3年有所提升，这也是上海加大医疗联合体建设力度的积极作用体现。不难看出，上海地区医疗资源配置不均引起的问题随着医疗联合体的构建正逐渐好转，但仍然无法完全解决看病难、看病贵等问题。

3.3 建议

根据统计年鉴面板数据并结合TOPSIS-RSR法的综合分析，从结果上不难看出，上海市自2011年实施医疗联合体以来，对医疗资源合理配置虽然未能从总体上起到改观作用，但随着政策的完善和调整，医疗联合体的作用逐渐显现。结合2011年～2016年的数据分析情况，针对上海医疗联合体的建设，建议从以下几个方面入手。

3.3.1 强化医疗联合体的核心地位，联手医保报销、政府资金补贴、付费方式等多角度巩固上海区域医疗联合体发展。新一轮医药卫生体制改革中最深刻的意义在于调整医疗资源的配置与格局，通过布局调整，提高现有医疗资源体系的运行效率，而这也是现有医药卫生体制改革的重要目标之一。上海市的医疗资源总量较丰富，但公立医院条块分割、资源统筹配置困难、居民无序就医、各级各类医疗机构功能定位未能有效落实等问题在一定程度上造成了医疗资源浪费，削减了医疗服务体系的整体效率[5]。2011年起，医疗联合体正式在上海开花结果，经过6年的努力取得了一定成效，但人口深度老龄化、外来人口数量增长加剧等因素正威胁医疗联合体发挥其本质作用。借助医保和政府资金的投入，对于上海市医疗联合体的签约居民实施医疗联合体内提高医保报销比例、医疗联合体内转诊免除或减少门槛费用、预留三甲医院专家号源等多手段，同时优化医保制度手段，在医疗联合体内以总额预付制为主，并协同按人头付费和按项目付费为辅，医保基金的拨付以医疗联合体为单位，从而进一步巩固医疗联合体的整体地位与核心作用。

3.3.2 完善医疗联合体效益评价机制、内部管理机制和外部环境机制，促进责任共同体。上海随着医疗联合体模式的成熟，应当建立效益评价机制，即建立与医疗联合体运行相适应的医疗质量指标评价体系，由地方卫生计生部门或委托第三方专业机构具体实施评价，并将评价结果与医保总额预付的经费挂钩[6]。医保费用额度的支配在面向整个医疗联合体的同时，通过建立完善的绩效评价机制，强化分工，提升医疗联合体的整体运行效率；与此同时，上海在开展医疗联合体建设过程中应当给予医疗联合体成员部分决定权和经营权，鼓励医疗联合体内各机构成立内部监督管理、绩效考核等手段，同时优化医疗联合体建设的外部环境，以减少因不同医疗机构上级不同造成利益冲突，阻碍医疗联合体的发展。

3.3.3 加大信息化力度，完善医疗联合体内信息化平台建设。上海在医疗联合体建设的前期已经将信息化建设摆在重要位置，但目前医疗联合体的运行主要以电子健康档案和电子病历为基础[6]，数据量较小，建议加大投入，加快推进区域信息化试点工作，尽快实现直管体系内的互联互通，并与市级信息平台对接，通过引入和发展电子病历、居民健康档案等信息化手段，实现纵向紧密型医疗联合体内信息共享[7]，并借此契机，将上海医保管理平台信息化管理纳入患者的电子档案、健康数据等信息，提升医保的管理水平。

3.3.4 构建多元化区域医疗联合体模式，完善医疗联合体顶层设计与法律保障。医疗资源的纵向整合一直是医疗联合体建设的初衷，也是上海推行区域医疗联合体建设的主要目的。上海虽有以“瑞金-卢湾”为代表的紧密型医疗联合体，但大多数区域医疗联合体由于顶层设计机制与法律制度的缺失，缺少核心约束力，仍然属于松散契约型医疗联合体，而此类医疗联合体特点为成员之间仅通过签订合作协议建立协同服务关系，采取技术帮扶、人才培训、业务合作等方式实现联动运营，尚没有统一所有权和管理权[8]，不是真正意义上的医疗联合体。因此，医疗联合体在配套发展的同时应当完善顶层设计与法律制度，以促进其良好发展。

[1] 国务院.关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[Z]. 2017 : 12.

[2] 骆敏华，陈俊峰，段光峰，等.上海市中心城区医疗联合体模式的探索和实践[J].中国医院管理，2013, 33(10) :1-2.

[3] 王映.加权TOPSIS与RSR法在学术期刊影响力综合评价中的应用研究[J].图书情报工作，2013, 57(1) : 92-96.

[4] 卓凤娟，王汝芬.TOPSIS法和秩和比法模糊联合对某医院医疗质量的综合评价[J].中国卫生统计，2008, 25(6) :294-295.

[5] 赵丹丹.上海医疗资源纵向整合研究[D].上海：复旦大学，2008.

[6] 罗雪燕，李俊.美国责任医疗组织制度对我国构建医联体的启示[J].卫生经济研究，2017, 360(4) : 39-42.

[7] 王笑君，王静，沈汉斌，等.武汉市第五医院纵向医联体模式的创新与实践[J].中国卫生质量管理，2017,24(1) : 72-74.

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