基于超声造影指标颈部淋巴结穿刺活检适应证的临床研究

郝鑫,张杰,田伟军

（天津医科大学总医院普通外科,天津300052）

颈部淋巴结肿大是临床常见疾病，其病因包括炎性反应增生、淋巴瘤、淋巴结核、淋巴结转移癌。不同病因引起淋巴结肿大的治疗方案各异，故淋巴结定性诊断尤为重要。切检病理诊断是淋巴结定性“金标准”，但部分肿大淋巴结相互融合，且邻近重要脏器、血管、神经致切检困难，并伴有术后出血、感染等风险[1]。穿刺活检相对操作简单、并发症较少，对淋巴结转移癌及淋巴结核具有较高的敏感性及特异性[2-3]，而淋巴结炎性增生及淋巴瘤不常规推荐穿刺活检[4-5]。因此，选择合适的淋巴结活检方式成为临床较为关注的问题。二维及彩色多普勒超声对于淋巴结定性具有一定价值，但各个指标相互交叉较多。超声造影技术(contrast-enhancedultrasonography,CEUS）目前已广泛应用于淋巴结肿大的良恶性鉴别，但基于CEUS指标颈部淋巴结穿刺活检适应证的研究鲜有报道。本研究探讨超声造影指标作为穿刺活检适应证的临床应用价值，以指导临床医师避免误诊或漏诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 天津医科大学总医院2013年10月-2017年5月普通外科就诊103例淋巴结肿大患者，男性47例，女性56例，年龄16～99岁，平均（51.6±17.9）岁，共157枚淋巴结符合入组标准。入组标准：（1）二维及彩色多普勒超声提示淋巴结异型，满足以下2项即为淋巴结异型：①淋巴结长短比(L/S)小于2；②髓质-淋巴结门消失；③皮质回声不均或厚薄不均；④轮廓不规则或边界不清；⑤外周型或混合型血流。（2）无经皮穿刺活检、超声造影禁忌证。（3）诊断明确，确诊依据为：①病理结果确诊为转移癌、结核、淋巴瘤；②病理结果疑为转移癌，免疫组化检查确诊；③病理结果疑为淋巴瘤，切检确诊；④病理诊断疑为炎性反应性增生，随访半年以上淋巴结大小无变化或变小。

1.2 仪器与材料 （1）仪器：Esaote MyLab Class C超声诊断仪，线阵高频探头LA332、LA523，频率3-8MHz、4-13MHz。（2）超声造影剂：SonoVue 六氟化硫微泡。（3）一次性自动穿刺活检针(18 G×100～150 mm)。

1.3 CEUS及穿刺活检操作 穿刺前行超声造影检查，超声造影剂经5 mL生理盐水溶解，充分震荡成微泡混悬液备用。患者取仰卧位，于一侧肘正中静脉埋置20G留置针。二维超声选取可疑淋巴结淋巴门切面为起始观察切面，若淋巴门切面缺失，以该淋巴结最大切面为起始观察切面[6]。

切换LA332探头，选取低机械指数（MI：0.01～0.04）、实时造影成像模式。自留置针团注造影剂2.4 mL，5 mL生理盐水冲管，计时并采集图像。探头保持于初始切面，自造影剂注入后6 s观察淋巴结起始强化部位[6]，10～30 s观察强化类型[6-7]，40 s后移动探头扫查整个淋巴结区域，每例患者观察时间均为180 s[8]。造影结束后切换LA523探头，穿刺点及周围区域常规消毒铺巾，5%利多卡因浸润麻醉至淋巴结包膜处，超声引导下进针至针尖到达靶区域后击发穿刺针。每例患者穿刺3～5针，确保针道覆盖淋巴结可疑切面。若存在融合异型淋巴结，确保病理标本包含所有淋巴结组织，穿刺完成后标本送病理学检查。

1.4 研究方法 因穿刺活检对淋巴结转移癌及淋巴结核具有较高的敏感性及特异性，而淋巴结炎性增生及淋巴瘤不常规推荐穿刺活检，依据病理及随访将结果分为两组。A组为淋巴结转移癌及结核，B组为炎性反应增生及淋巴瘤。大量研究报道，不均匀强化、周边起始强化为淋巴结转移癌淋巴结核CEUS特征性表现[9-11]，因此，本研究选取这两项指标作为穿刺活检适应证，起始强化部位及强化类型具体分型见表1、2。

表1 CEUS图像起始强化部位分型Tab 1 Classification of initial enhancement site of CEUS image

表2 CEUS图像强化类型分型Tab 2 Classification of the enhancement type of CEUS image

由两名具备5年以上淋巴结超声诊断经验医师分析入组淋巴结CEUS影像，两位医师诊断意见一致，即为最终结果；若意见不一致，所得有争议结果交由另一名资深超声科专家分析，得出最终结果。参与诊断的医师均未知患者临床资料及病理结果。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件，评价周边起始强化、不均匀强化作为穿刺指征的准确率、敏感度和特异度等统计学指标，定性资料使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中157枚颈部肿大淋巴结病理及随访结果为炎性增生淋巴结48枚，淋巴结核46枚，转移性淋巴结55枚，淋巴瘤8枚。

2.1 以起始强化部位与强化类型中单一CEUS指标作为穿刺适应证 以周边起始强化作为穿刺活检适应证，其准确率为64.96%，敏感度为54.46%，特异度为83.92%，阳性似然比为3.39，阴性似然比为0.54，阳性预测值为0.54，阴性预测值为0.83。A组周边起始强化与B组差异具有统计学意义（χ2=21.98，P＜0.05），见表 3。以不均匀强化作为穿刺活检筛选指标，其准确率为79.60%，敏感度为79.20%，特异度为80.35%，阳性似然比为4.03，阴性似然比为0.25，阳性预测值为0.8791，阴性预测值为0.682。A组强化类型为不均匀强化与B组差异具有统计学意义（χ2=52.46，P＜0.05），见表 4。

表3 CEUS起始强化部位两组对比Tab 3 Comparison of the initial enhanced site of CEUS between the two groups

表4 CEUS强化类型两组对比Tab 4 Comparison of the enhanced type of CEUS between the two groups

2.2 以起始强化部位与强化类型CEUS联合指标作为穿刺适应证 以周边起始强化且不均匀强化作为穿刺活检筛选指标，其准确率为52.2%，敏感度为63.7%，特异度为83.9%，阳性似然比为3.95，阴性似然比为0.432，阳性预测值为0.524 7，阴性预测值为0.839 2。A组与B组差异具有统计学意义（χ2=19.98，P＜0.05）。见表 5。

表5 CEUS起始强化部位联合强化类型两组对比Tab 5 Comparison of the initial intensive site combined with enhanced type of CEUS between the two groups

以周边起始强化或不均匀强化作为穿刺活检筛选指标，其准确率为81.53%，敏感度为82.18%，特异度为80.35%，阳性似然比为4.18，阴性似然比为0.22，阳性预测值为0.883，阴性预测值为0.714。A组周边起始强化或不均匀强化与B组差异具有显著统计学意义（χ2=58.64，P＜0.05）。见表 6。

表6 CEUS周边起始强化或不均匀强化两组对比表Tab 6 Comparison of the initial intensive site or enhanced type of CEUS between the two groups

2.3 不同病因颈部淋巴结肿大CEUS图像 见图1、2。

图1 不同病因颈部淋巴结肿大CEUS表现Fig 1 CEUS image of cervical lymph nodes with different causes

图2 炎性病变和坏死性淋巴结炎CEUS表现Fig 2 CEUS image of inflammatory lesions and necrotizing lymphadenitis

3 讨论

淋巴结分布于全身，是人体重要的免疫器官，淋巴结肿大对于判断原发病灶的部位及性质有重要临床意义。颈部淋巴结肿大病因主要包括炎性增生、淋巴结核、转移癌及淋巴瘤，淋巴结定性备受临床医师关注。随着以SonoVue为代表的新一代超声造影剂的发展，颈部淋巴结CEUS已广泛应用于临床。Schmid-Wendtner等[12-13]研究表明，CEUS 能够观察淋巴结内微循环灌注模式，可用于淋巴结肿大的良恶性初步鉴别，但其定性仍需病理学诊断。临床上，淋巴结切检为淋巴结定性主要方式，但部分病例切检困难，并可能导致神经、血管组织损伤、淋巴瘘[14]等术后并发症。而经皮穿刺活检具有操作简单、创伤较小等优势，文献表明大多数淋巴结核和转移癌可行穿刺活检诊断，但对于诊断淋巴结炎性增生及淋巴瘤存在一定局限[4-5]。其原因为淋巴结炎性增生具有自愈性，常规推荐随诊复查及抗炎治疗，其行穿刺活检将增加患者术后感染、出血等风险；而淋巴瘤病理表现复杂，通过穿刺活检诊断极为困难，因此淋巴瘤为淋巴结切检适应证。术前明确患者具有穿刺活检适应证尤为重要，而目前使用CEUS筛选具备淋巴结穿刺活检适应证病例的研究鲜有报道。

淋巴结CEUS观察指标包括起始强化部位及强化类型，其中起始强化部位包括周边起始强化、中心起始强化，而强化类型包括不均匀强化及其他强化模式。张文智及孔晶等[9-11]研究报道，淋巴结转移癌及淋巴结核CEUS具有特征性表现：不均匀强化及周边起始强化。其原因可能为：（1）肿瘤内部高压及血管因素，对造影剂灌注有较大阻力[15-16]。（2）肿瘤及结核性病变内坏死区形成[10，16]。既往文献认为经皮穿刺活检诊断淋巴结核及淋巴结转移癌具有较好的临床价值[1，9]，故本研究将以上两项CEUS指标作为穿刺活检适应证。

本研究中将造影剂注入后6 s作为起始强化部位观察时间，157枚淋巴结均可较好观察其起始强化部位，与Rubaltelli等[6]报道一致。并将10～30 s作为强化类型观察时间，可观察淋巴结初始灌注及其灌注达峰情况，有利于判断其强化类型。40 s后扫查淋巴结区域，观察周围淋巴结融合情况，不仅有利于判断融合淋巴结强化类型，也有利于选择合适的穿刺针道。本研究资料显示，A组（淋巴结核，淋巴结转移癌）周边起始强化54.45%（55/101），不均匀强化87.91%（80/101），与B组差异具有统计学意义，符合既往文献报道[9-11]。以不均匀强化为筛选指标，统计学效能明显优于周边起始强化，其原因可能与转移癌及结核病变中组织坏死形成有关。此类病变早期淋巴门侵犯不明显，起始强化部位仍为由淋巴门向周边灌注。但其微循环障碍形成，导致造影剂灌注障碍，形成不均匀低灌注或无灌注区。

研究资料中，B组（淋巴瘤及炎性增生性淋巴结）中心起始强化83.93%（47/56），不均匀强化19.64%（11/56），与A组差异具有统计学意义。其中淋巴瘤8枚，血管分布模式均为门型血流，与Giovagnorio等[17]报道一致，其CEUS表现为初始强化阶段呈弥漫分布的强回声斑点，随之强回声斑点互相融合，最后均匀增强，呈“雪花样”，与Rubaltelli等[6]报道一致。此外，B组中炎性增生性淋巴结48枚，其中37枚CEUS表现为均匀显著增强，与刘青等[18]报道结果一致，其余11枚表现为不均匀强化，其病理结果均为坏死性淋巴结炎。这一现象可能与此类淋巴结中存在融合成片状的凝固样坏死病灶有关，并且炎性反应导致的纤维化，也可能导致该区域出现灌注缺损[6，19]。由于坏死性淋巴结炎与淋巴结转移癌CEUS表现均可为不均匀强化，容易出现漏诊、误诊。故此类疾病诊断需结合CEUS表现、检验指标及临床症状。

周边起始强化、不均匀强化均为淋巴结转移癌及结核CEUS特征性表现，本研究对比单一指标与联合指标作为穿刺活检适应证的统计学效能。结果表明，周边起始强化或不均匀强化作为穿刺活检适应证具有较好统计学效能，并且避免淋巴结核及转移癌通过CEUS表现鉴别的困难。另一方面，避免了炎性增生及淋巴瘤患者接受不必要的有创操作，极大地降低了此类患者穿刺活检术后感染、出血的发生率。但本研究仍存在一定局限性，如样本较少，仍需要临床大样本研究以规范其操作及观察指标；对某些非肿瘤所致的淋巴结内低或无灌注征象及淋巴瘤CEUS表现均有待继续研究。

综上所述，超声造影起始强化部位为周边型或强化类型为不均匀强化作为颈部淋巴结穿刺活检适应证具有较好的临床应用价值，能够指导临床医师选择合适的活检方法，避免漏诊或误诊，值得临床推广应用。

[1]房立柱，董宝玮，梁萍，等．超声引导下浅表淋巴结穿刺活检在临床诊断中的应用价值[J]．临床超声医学杂志，2014,16（9）：613

[2]蓝思荣，张淼源，周剑辉．超声引导下淋巴结经皮穿刺活检对颈部肿大淋巴结的诊断价值[J]．中国中西医结合影像学杂志，2016,14（3）：331

[3]李萍，孟祥启，袁涛，等.超声引导下穿刺活检在颈部及锁骨上窝淋巴结病变诊断中的应用价值[J].中国医药科学，2015,5（23）：162

[4]Li X H.Standardization of pathologic diagnosis of lymphomas[J].Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,2013,42(4)：217

[5]张更臣，李俊来，黎晓林，等．超声引导下经皮穿刺活检对颈部淋巴结病变的诊断价值[J]．中国超声医学杂志，2014,30（4）：295

[6]Rubaltelli K,Khadivi Y,T regnaghi A,et al.Evaluation of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second-geneation contrast agent[J].Ultrasound Med,2004,23(6)：829

[7]Poanta L,Serban O,Pascu I,et al.The place of CEUS in distinguishing benign from malignant cervical lymph nodes：a prospective study[J].Med Ultrason,2014,16(1)：7

[8]Wei X,Li Y,Zhang S,Li X,Gao M.Evaluation of primary thyroid lymphoma by ultrasonography combined with contrastenhanced ultrasonography：A pilot study[J].Indian J Cancer,2015(4)：546

[9]张文智，杨高怡,孟君.超声造影在颈部淋巴结结核粗针穿刺活检中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2015，31（3）：211

[10]孔晶，张波，李建初.超声造影在颈部良、恶性淋巴结鉴别诊断中的应用[J].中华医学超声杂志,2015,12(2)：108

[11]张荣，王晓荣，宋涛.超声造影在颈部淋巴结疾病鉴别诊断中的价值[J].中国超声医学杂志,2016,32(5)：392

[12]Schmid-Wendtner M H,Partscht K,Korting H C,et al.Improved differentiation of benign and malignant lymphadenopathy in patients with cutaneous melanoma by contrast-enhanced color Doppler sonography[J].Arch Dermatol,2002,138(4)：491

[13]Stefano G D,Umberto S,Martino F D,et al.The role of ceus in characterization ofsuperficiallymph nodes：a single center prosperctive study[J].Oncotarget,2016,15(5)：1

[14]徐秋华，燕山，颈部淋巴结结核的超声诊断研究[J].中国超声诊断杂志 ，2006 ，7（6）：403

[15]Steinkamp H J，Wissgott C，Rademaker J，et al.Current status of power Dopple and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions[J].Eur Radio，2002，12（7）：1785

[16]Galiè M，D’Onofrio M，Montani M，et al.Tumor vessel compression hinders perfusion of ultrasonography contrast agents[J].Neoplasia，2005，7（5）：528

[17]GiovagnorioF,GalluzzoM,AndreoliC,etal.Colordopplersonography in the evaluation of superficial lymphomatous lymph nodes[J].J Ultrasound Med,2002,21(4)：403

[18]刘青，于铭，苏海砾，等.超声造影在浅表淋巴结定性诊断中的临床价值[J].中华超声影像学杂志,2009,18(2)：142

[19]洪玉蓉,刘学明,张闻,等.超声造影在浅表淋巴结疾病鉴别诊断中的应用研究[J].中华超声影像学杂志,2007,15(11)：849