2011-2016年临床常见血培养分离病原菌的菌群分布及耐药性变迁

杨 玲，胡志东，田 彬，李 静，唐洪影

（天津医科大学总医院检验科，天津300052）

血流感染（BSI）为病原体入侵血液，随血液循环遍及全身的严重感染性疾病，病情常较凶险，若不能及时进行抗感染治疗，预后较差。临床早期的判断及抗生素及时、合理地使用尤为重要，我们需了解本院的菌群分布特点、科室分布特点、耐药情况、耐药性变迁，以便更好更有效地进行早期经验性治疗,同时也为防控耐药菌株的暴发流行提供帮助。本研究对2011-2016年天津医科大学总医院血培养分离出的菌株进行了回顾性分析，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象收集 2011-2016年天津医科大学总医院血培养标本检出阳性患者的菌株鉴定结果、药敏结果、所在科室。以患者血培养标本检出的第1株菌纳入统计，剔除重复菌株。

1.2 仪器与试剂 血培养仪器为美国BDBactecTMFX血培养仪，血培养瓶为其配套瓶（需氧瓶、厌氧瓶、真菌瓶）。菌种鉴定及药敏试验仪器为美国BD公司phoenix 100全自动微生物分析仪及法国梅里埃VITEK-2 COMPACT全自动微生物鉴定分析仪。接种所用血培养皿为哥伦比亚血琼脂培养基。

1.3 方法 当怀疑患者存在血流感染，且符合血培养送检指征时，成人患者用成人瓶采集8～10 mL，儿童患者用儿童瓶采集1～3 mL静脉血（需氧瓶、厌氧瓶双瓶送检），采集后立刻送检。于血培养仪中进行震荡孵育。报阳瓶取出后，涂片染色进行初步报告，并接种血培养皿，温箱孵育后上机进行菌种鉴定和药敏分析。采用CLSI2014年标准，所有结果通过WHONET5.6进行分析。

2 结果

剔除重复送检造成的菌株重复，2011-2016年我院血培养共分离出细菌2 872株。其中革兰阴性菌1 539株，革兰阳性菌1 228株（表1）。革兰阳性菌及阴性菌的菌株数及两者的关系见图1。2011-2015年革兰阳性菌相对于阴性菌的比例逐年升高，2016年开始下降。

表1 2011-2016年我院血培养分离菌株检出量前10名Tab 1 The top 10 of bacteria separated from blood cultures in our hospital from 2011 to 2016

根据科室进行统计发现血培养阳性的菌株检出量前10依次为重症医学科、保健医疗部（老年医学科）、普外科（包括普外血管）、血液科、抢救中心、神经外科、感染科、泌尿科、急症观察室、消化科。选取检出量较高的4个科室进行分析，其各科室的菌群分布见表2。

图1 2011-2016年我院血培养分离菌株数量Fig 1 In 2011-2016,the number of bacteria separated from blood cultures in our hospital

表2 2011-2016年我院血培养菌株检出量前4位科室的菌株分布Tab 2 Distribution of bacteria isolated from blood cultures in the first four departments of our hospital from 2011 to 2016

针对革兰阴性菌主要的抗生素耐药率逐年变化情况见图2，将常见的5种革兰阴性菌对测试药物的耐药性按时间排列，观察其对各药的耐药率改变，见表3，6年中大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明耐药性均高于40%。对头孢西丁的耐药率从9.9%上升至19.7%。阴沟肠杆菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、一二代头孢、头霉素类天然耐药，且对亚胺培南及头孢哌酮/舒巴坦的耐药率呈上升趋势。铜绿假单胞菌对头孢曲松及氨曲南的耐药率较高，在30%～60%之间。对亚胺培南的耐药率呈下降趋势，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率呈逐年上升的趋势。将常见的4种革兰阳性菌对测试药物的耐药性按时间排列，观察其对各药的耐药率改变（表4）。凝固酶阴性的葡萄球菌对部分青霉素类、头霉素类、喹诺酮类、大环内脂类等多种药物的耐药率较高，基本在40%～90%左右。莫西沙星、复方新诺明、克林霉素、红霉素的耐药率均呈增长趋势，青霉素G及四环素耐药率呈下降趋势。金黄色葡萄球菌对青霉素G、复方新诺明、克林霉素、红霉素的耐药率较高，对庆大霉素的耐药率除外2011年较高为40%（从2012年的16%不断增长为2016年的37.9%）。血流感染中金黄色葡萄球菌对测试药物的耐药率较其他革兰阳性球菌普遍较低，而屎肠球菌对测试药物的耐药率整体较高，基本在70%～100%之间。粪肠球菌对喹诺酮类、红霉素、四环素的耐药率较高。

图2 2011-2016年我院血培养革兰阴性菌的耐药率变化分析Fig 2 The resistance variance analysis of Gram-negative bacteria isolatedfrombloodculturesinourhospitalfrom2011to2016

表3 2011-2016年我院血培养常见革兰阴性菌的耐药率情况Tab 3 Resistance rates of common Gram-negative bacteria isolated from blood cultures from 2011 to 2016

表4 2011-2016年我院血培养常见革兰阳性菌的耐药率Tab 4 Rresistance rates of common Gram-positive bacteria isolated from blood specimens from 2011 to 2016

3 讨论

血液为无菌体液，规范操作采集送检的血液标本检出菌株时更具有临床价值，徐迎春教授对临床微生物常见标本送检的解读时提到血培养为诊断细菌血症和真菌血症的金标准，是提供抗生素选择的依据，发热病人中有5%～15%血培养阳性，所以当病人有全身感染体征时送检血培养很有必要。我院是天津市最大的集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性三甲医院，开放床位2 468张，年门急诊量240余万人次，出院人数5.5万人次，手术2.4万台，从2011-2013年，我院血培养菌株检出量不断增加，2013-2016年检出量趋于稳定，与我院注重无菌操作及规范血培养采集过程、血培养送检指征，推广双瓶2次或3次送检密切相关。根据菌株所来自的科室，发现血培养检出量高的科室主要分布在高龄患者集中、病情高危，常需进行有创操作、患者免疫功能缺陷的科室。这一现象提示临床，尤其是重症医学科、老年医学科、普外科、血液科的临床医生注意：（1）在这些病区患者发生血流感染的可能性很高，当出现高热、寒战等症状时要警惕血流感染的可能性，及时送检血培养，若高度怀疑可2次双瓶或3次双瓶送检以提高检出率[1-3]。（2）在这些科室进行有创操作时更要严格无菌规范，并注重科室环境及各类仪器的消毒杀菌。本研究对重症医学科、老年医学科、普外科、血液科这4个科室的菌群分布统计结果显示，在大部分科室，阴性菌主要以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，血液科还要警惕铜绿假单胞菌的高检出率，在血液科分离到的主要的3种阴性菌与相关文献相符[4-5]。阳性菌主要以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染为主，普外科要警惕屎肠球菌的高检出率。考虑到CNS多为污染菌，若血培养的检验结果为CNS的时候可以结合病人的症状和其他临床资料如体温、降钙素原、血培养首瓶报阳时间和中性粒细胞比值等快速判断CNS是否为血流感染的致病菌以及指导抗菌药物的合理使用[6]，有研究表明，患者入住重症病房、进行中心静脉插管等都是与血培养CNS感染显著相关的独立影响因子[7]。

革兰阴性菌和革兰阳性菌中常见细菌2011-2016年的耐药情况中可知：革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率都较低。若存在严重的革兰阴性菌血流感染时，在鉴定结果未出之前可以考虑使用这两种药物。大肠埃希菌的敏感抗生素与国内其他报道相似[8]。除去天然耐药的抗生素，肺炎克雷伯菌对其他测试药耐药性均较低，抗生素选择范围较大。阴沟肠杆菌对亚胺培南及头孢哌酮耐药率增加可能是由于近年这类抗生素使用增加或者不合理使用所致。鲍曼不动杆菌除了对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、替加环素耐药率低以外，对其他测试药物都有不同程度较高的耐药率，且所有药物的耐药性在这6年较稳定，没有明显的起伏。临床上推荐的治疗药物为：（1）舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂；（2）碳青霉烯类抗生素；（3）多黏菌素类抗生素；（4）替加环素；（5）四环素类抗菌药物；（6）氨基糖苷类抗生素。后4种多为联合治疗用药[9]。6年间耐亚胺培南的肠杆菌共有30株，其中主要有奇异变形杆菌8株、阴沟肠杆菌6株、大肠埃希菌4株、产酸克雷伯菌3株、肺炎克雷伯菌2株。ESBLs+的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌分别为330株、58株、15株，ESBLs+检出率分别为55.3%、21.1%、42.9%。

6年中我院共检出MRSA 28株，检出率为17.5%；MRCNS 556株，检出率为82.5%。MRSA检出率较低，MRCNA检出率较高，与国内报道不符[8，10]。MRSA检出率低的原因可能是因为我院近年来着重强调规范抗生素使用，严格要求手卫生及无菌操作，与检验科和多科室多次沟通完善科室消毒，感染控制有关。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替加环素、利奈唑胺的耐药率为0。2015年检出1株耐万古霉素的屎肠球菌，6年间共检出2株CNS，2株屎肠球菌对利奈唑胺耐药，所以，考虑严重血流革兰阳性菌感染时，临床可使用这3种抗生素，覆盖了常见的革兰阳性菌。

存在严重血流感染时，若考虑革兰阴性菌，可选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，革兰阳性菌使用利奈唑胺、万古霉素、替加环素，这样覆盖面广，耐药率低。在未明确病原菌和药敏结果未报告时，可根据我院菌株分布及各科室特点及菌株对各类抗生素的耐药率水平，临床医生进行更为有效的经验用药，等待药敏结果报告后，按照结果选择个体化最优化的治疗方案。同时我们需密切关注常见菌对各类抗生素的耐药率及耐药性变迁，进行流行病学调查，重视特殊耐药菌株的出现，为临床合理使用抗生素提供帮助并防控耐药菌株的暴发流行。

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