肺炎克雷伯菌引起的多发性脓肿1例

吴 柳， 陈 蓓， 张 洁， 孙 琳， 孟 俊

近30年来，克雷伯菌属已逐渐成为亚洲地区细菌性肝脓肿的主要病原体。近年研究发现引起肝脓肿的是一种高毒力/高黏液表型肺炎克雷伯菌（hypervirulent/hypermucoviscousK. pneumoniae，hvKP），可引起侵袭综合征，包括眼内炎、中枢神经系统感染、坏死性筋膜炎等[1-3]，引起前列腺脓肿的少有报道[4-6]。而前列腺脓肿的主要致病菌为大肠埃希菌[7]。本文报道1例肺炎克雷伯菌引起肝脓肿并发肺脓肿、前列腺脓肿的病例，以提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患者男，49岁。因“乏力纳差发热10 d伴神志不清1 d”于2016年4月6日入院。患者于2016年3月27日无明显诱因下出现发热症状，当时测体温最高 38.9℃，患者自行服用退热药物3 d后热退，但出现乏力纳差不适症状，当时无胸闷、气喘、恶心、呕吐症状，无明显腹胀、腹痛、腹泻，无咳嗽、咯痰，无尿频、尿急、尿痛，患者于2016年4月5日再次出现畏寒、发热症状，体温最高达39℃，并出现神志不清，呕吐胃内容物1次，遂来我院就诊。检查血常规，白细胞计数 18.8×109/ L、中性粒细胞比例0.85， C反应蛋白 113 mg/L。心肌梗死三项指标、肝功能基本正常。肾功能：尿素氮 9 mmol/L、尿酸547 µmol/ L。电解质：血清钾 5.7 mmol/L。血糖25.1 mmol/L。血气分析：pH 6.97，PO216.3 kPa，PCO21.6 kPa。上腹部CT平扫见肝多发低密度影，（患者呼吸伪影明显）请随访；右肺下叶小结节影。予头孢唑肟、左氧氟沙星抗感染、胰岛素纠正血糖及对症治疗后，患者神志转清，但仍有发热症状。2016年4月6日复查尿液：酮体+++，隐血+++，白细胞+，红细胞+++。血气分析：pH 7.39，PO220.5 kPa，PCO23.3 kPa，SaO299%。为求进一步诊治，收治入院。患者既往有“2型糖尿病”数年，平时长期服用格列奇特控制，近1周自行停药。否认有肝炎、结核等传染病史，重大手术外伤史，输血史及药物过敏史，家族性遗传性病史。临床检查：体温 38.4 ℃，脉搏105 次 /min，呼吸 22 次/min，血压 116/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；全身皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两肺可及少量湿啰音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。

入院诊断：败血症（临床诊断），糖尿病酮症酸中毒。予以美罗培南0.5 g/8 h抗感染，用胰岛素控制血糖；同时完善检查（4月7日）血培养阴性。血常规：白细胞 10.6×109/L，中性粒细胞比例0.83，C反应蛋白 153.9 mg/L，糖化血红蛋白15.1%。肝功能：白蛋白 23 g/ L。电解质：血清钾 3.4 mmol/L。甲状腺功能：T30.57 nmol/ L，T422.3 nmol/L，游离T31.24 pmol/ L，游离T47.12 pmol/L。尿糖+++，4月8日上腹部CT增强（图1A）：肝内多发低密度影，少量腹腔积液。胃窦壁增厚，建议胃镜。盆腔CT增强（图1B）：前列腺脓肿待排，结合病史。胸部CT平扫（图1C）：两肺散发炎症及炎性结节考虑，建议抗炎治疗后复查。

补充诊断为：①肺炎；②前列腺脓肿；③甲状腺功能减退；④肝脓肿。予以口服补充甲状腺素片，肺部影像学所示不能排除金黄色葡萄球菌感染，4月8日加用万古霉素联合美罗培南抗感染，患者体温下降。

4月11日超声：前列腺内混合性肿块（考虑脓肿可能）。经直肠前列腺：前列腺形态增大，前列腺回声增粗、分布不均匀，移行区可见多个等回声，内外腺之间见多个直径约3 mm强回声，右侧叶见混合性回声区，范围约26 mm×22 mm，左侧叶见混合性回声区，范围约18 mm×14 mm，边界清，彩色多普勒超声（CDFI）周边见短棒状血流。行超声定位下前列腺脓肿穿刺术。4月16日前列腺脓肿穿刺液培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。药敏试验：替加环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、厄他培南、氨曲南、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦、头孢唑林、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦均敏感，呋喃妥因中介，氨苄西林耐药，超广谱β内酰胺酶阴性。根据药敏结果，停用万古霉素，继续美罗培南抗感染治疗。

治疗后患者体温下降，4月15日复查胸部CT平扫见两肺多发团片状、结节样实变影，空洞形成（图1D），考虑败血症多发肺脓肿可能，请结合临床病史。两侧胸腔少量积液。补充诊断肺脓肿。患者多处脓肿，虽然血培养阴性，临床考虑败血症诊断成立。继续抗感染治疗，患者体温正常，一般情况稳定好转，4月21日胸部CT平扫：两肺多发团片状、结节样实变影，空洞形成，比较前片稍有吸收。两侧胸腔少量积液。4月22日前列腺B超：前列腺增生伴钙化，前列腺右叶混合性包块（较前缩小）。抗菌药物逐渐减量后于4月29日出院，出院诊断：①败血症，肝脓肿，肺脓肿，前列腺脓肿；②糖尿病酮症酸中毒；③甲状腺功能低下。出院后序贯口服头孢地尼胶囊联合左氧氟沙星片治疗1 周，病情稳定后改为单用头孢地尼继续治疗1周后停药，抗菌药物总疗程38 d。门诊于6月15日复查超声提示前列腺钙化灶，CT提示肝脏低密度影消失，两肺脓肿病灶大部分吸收。治疗有效。

最后，我们提取了该株肺炎克雷伯菌的DNA，根据文献[8]推荐的常见血清型K1、K2特异性靶基因的引物，行PCR后经电泳检测明确其荚膜血清型为非K1/K2型，毒力相关基因rmpA和气杆菌素（aerobactin）为阳性，magA阴性。使用http://bigsdb.pasteur.fr/klebsiella/建议的7对管家基因（rpoB，gapA，mdh，pgi，phoE，infB，tonB）进行PCR扩增，经电泳检测合格后将相应PCR扩增产物送北京六合华大基因科技有限公司进行测序，将测序所得到的序列结果在肺炎克雷伯菌MLST 数据库官方网站中行BLAST比对， 得到每个管家基因的等位基因编号，每一个编号的组合对应一个序列型，本菌株为ST60。

图1 各部位CT 检查图像Figure 1 CT scan images showing abscesses in various organs

2 讨论

自1986年来，hvKP已成为肝脓肿的主要病原体[9]，相较于普通肺炎克雷伯菌（classicK.pneumoniae，cKP），其在临床及细菌表型特征均表现出明确的特点。首先，它会导致年轻、健康人群的感染；第二，它导致的感染具有迁徙、侵袭特征，可播散导致如眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎等[10]。第三，在琼脂板生长的菌落表现出高黏液特性。

本例患者存在肝脓肿最常见的诱因[11]，即未控制的糖尿病。但没有典型的临床症状，仅有发热、纳差。具有肝脓肿典型三联征表现的患者仅约30%。hvKP导致的转移性感染最常见的表现是眼内炎、脑膜炎和脑脓肿。其他症状包括脊髓受压或脊柱炎、感染性肺栓塞、肺脓肿、脾脓肿、坏死性筋膜炎、颈部脓肿、脑脓肿、化脓性脑膜炎、中耳炎、骨髓炎、关节炎、前列腺脓肿、门静脉炎、腰肌脓肿等[10，12-13]。本例患者被确诊肺脓肿、前列腺脓肿、肝脓肿，并且，该患者的肝脓肿不典型，其肝低密度影在治疗后消失才完全确诊为肝脓肿。患者没有任何症状如腹痛、黄疸、肝损伤；也没有典型的尿路刺激症状。临床上，需要更加注意这些没有典型症状的病例。

在细菌特性上，既往的研究提示hvKP常见的荚膜血清型为K1/K2型。ST23和ST57与K1荚膜血清型密切相关[14-16]。而ST86、ST375、ST380则与K2血清型相关[15]。本病例最后明确该菌株为ST60，属于无性克隆复合体65，曾从非人灵长类动物中分离得到[17]，很少与人类的菌血症相关[18]。该菌株血清荚膜分型为非K1/K2型，毒力相关基因rmpA和aerobactin阳性，magA阴性，符合既往研究中高毒力肺炎克雷伯菌的细菌特性。其中rmpA基因编码荚膜多糖表达的正调节因子，导致高黏液表型[19]。Aerobactin是一个氧肟酸盐型铁载体，也是肺炎克雷伯菌的重要毒力因子[20]。肺炎克雷伯菌不能在宿主体内直接获得铁元素，它通过分泌铁载体来克服铁元素的限制。本次未检查血清荚膜分型K5，但这似乎与ST60有关[16]。

尽管hvKP可以导致多个转移性感染，然而其对除了氨苄西林外的抗菌药物均敏感。除了经验抗菌药物治疗，猪尾导管引流肝脓肿是主要有效的治疗方法[21]。本患者有多个肝内微小脓肿，因此未行猪尾导管引流。而其前列腺脓肿则在超声引导下行针刺抽脓术，加快脓肿的吸收[22]，并且脓液培养明确了诊断。本病例静脉使用碳青霉烯类药物24 d，药敏结果未报告期间曾联用去甲万古霉素8 d，出院后口服头孢菌素类治疗14 d，总疗程达1个月以巩固治疗的效果[23]。

本病例为hvKP侵袭性综合征导致前列腺脓肿合并肺脓肿，并且细菌分型ST60鲜见报道。糖尿病患者出现不明原因的发热需高度怀疑本疾病。尤其是对于临床症状不典型的，需及时完善相关影像学检查，明确有无侵袭病灶。一旦确诊，经验性抗生素使用和早期肝脓肿引流培养需及时实施，利于疾病恢复。

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