腹部放线菌病1例

张子敬， 高志清， 谢 波， 黄展明， 谢晓华

放线菌（Actinomycetes） 是呈丝状分枝的单细胞原核微生物，为一种特殊类型的细菌，绝大多数厌氧生长或兼性厌氧，在体内聚集生长，形成肉眼可见颗粒。放线菌病是人兽共患病，其特点是病程较为缓慢，呈渐进性，易在局部形成化脓性、肉芽肿性病灶，并可能在局部扩散。本文通过报道1例少见的腹腔内放线菌感染累及肝脏的病例，并分析国内外文献资料，以提高临床医师对放线菌病诊断、临床表现及治疗的认识，开阔思路，避免误诊误治。

1 病例资料

患者男，45岁。因“右下腹疼痛半年，加重1 个月余”于2013年6月13日入院。半年前无明显诱因出现右下腹部隐痛，时呈剧烈绞痛，饮食后加重，夜间疼痛较甚，无腹泻，无恶心呕吐，无发热恶寒。1个月余前上述症状加重，当地医院肠镜示：①慢性阑尾炎，②慢性乙状结肠-直肠炎。检查后未予特殊处理。2013年6月6日转至某三甲医院行全腹CT示：下腹部偏右侧软组织肿物，浸润周围脂肪间隙，局部包绕小肠肠管，并与盲肠分界不清，考虑胃肠道来源的恶性肿瘤；周围及腹主动脉、腔静脉旁淋巴结转移。后转至我院治疗。查体：右下腹腹肌紧张，有压痛、反跳痛，右下腹部可触及一约10 cm×8 cm包块，质软，边界不清，活动度差，与周围组织粘连。肝脾肋下未触及，余未见异常。患者既往体健，近2个月来体重下降约8 kg；对青霉素过敏；无家族肿瘤病史。实验室检查：CA125 49.52 U/mL。6月18日全腹MR检查示下腹部占位性病变，考虑肠系膜来源肿瘤可能性大，不排除肠道来源肿瘤，建议穿刺活检，回盲部肠壁轻度增厚，肠腔扩张，考虑慢性炎症可能性大；肝内多发异常信号影，考虑血管瘤可能性大；少量腹水征。6月19日遂以腹部包块性质待查行剖腹探查术，术中见右下腹包块位于小肠系膜根部腹膜后，范围向下达盆腔骶前间隙，包块侵犯肠系膜及腹膜后大血管，部分与小肠粘连，约10 cm小肠狭窄；回盲部炎性粘连，阑尾位于腹膜后，与周围组织粘连严重，尾端呈暗红色炎性改变；回结肠系膜根部可触及多发肿大淋巴结。行腹腔脓肿清除+肠系膜肿物切除+小肠部分切除+小肠端端吻合+回盲部切除+回肠升结肠端侧吻合术。标本采用HE染色，镜下观察见阑尾壁急慢性炎细胞浸润，回盲部及回肠末端肠管黏膜面及网膜均见大量中性粒细胞浸润，网膜粘连，纤维结缔组织增生。诊断考虑：①慢性阑尾炎，急性发作；②“回盲部及回肠末端”肠系膜慢性化脓并粘连，纤维结缔组织广泛增生。术后患者腹痛症状好转后出院。

2013年9月1日患者因“乏力1个月余，伴双下肢水肿1周”再次入院。近1个月体重下降4.5 kg。入院后患者发热、盗汗，无咳嗽咯痰，查体：Murphy征（+），肝区叩击痛（+），余未见异常。9月1日血液分析示：RBC 2.94×1012/L、WBC 16.24×109/L、HGB 72 g/L、中性粒细胞计数13.93×109/L、占比0.858；我院再次取回盲部及回肠末段肠壁及系膜标本，采用HE染色，镜下观察见：回盲部及回肠末端肠系膜见慢性化脓性炎症，见嗜碱性不规则分叶体，即放线菌颗粒（见图1），亦称“硫磺颗粒”，周围有大量中性粒细胞、嗜酸粒细胞及浆细胞围绕，诊断为放线菌感染。患者既往有青霉素类药物过敏史，予阿奇霉素0.5 g/d联合奥硝唑1 g/d静脉滴注，7 d后改为莫西沙星0.4 g/d静脉滴注，12 d后改为莫西沙星片0.4 g/d口服14 d，配合护肝、补充白蛋白、输血、营养支持及中医药等对症治疗后，10月3日复查血液分析及生化未见明显异常。患者发热、乏力症状好转，下肢水肿、贫血、低蛋白血症纠正后出院。10月28日、11月18日门诊复诊诉无明显不适症状，查血分析及生化均未见明显异常，予莫西沙星片0.4 g/d口服30 d；2014年1月7日门诊复诊诉无明显不适症状，查血分析及生化未见明显异常，嘱患者可停用抗生素治疗，并嘱每半年复诊。2014年6月10日、2015年8月24日分别门诊复诊均未诉明显不适症状，查血分析及生化未见明显异常。后每年电话随访患者，患者反应良好未诉身体不适症状。

图1 回盲部病理切片所见Figure 1 Pathological section of ileocecal junction

2 讨论

放线菌在自然界分布广，是一种革兰阳性非抗酸厌氧丝状杆菌，可正常寄居在人体的口腔、上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道，是条件致病菌，当人体抵抗力降低或伴细菌感染时便可发病[1]。放线菌病是一种渐进性、化脓性、肉芽肿性炎症，以多发脓肿和窦道为特征，主要发生于面颈部、胸部、腹腔和盆腔，其中面颈部病变约占60%、胸部病变约占 15%、腹盆部病变约占20%、其他约占5%[2]。放线菌病可在任何年龄发病，成人发病率高，多见于15～35岁，以农民及野外作业者多见。

复习国内文献及本例病例，腹部放线菌多好发于回盲部，临床可表现为亚急性、慢性阑尾炎症状，在回盲部出现边界不清的不规则肿块，临床和影像学检查类似癌肿。病情继续发展时，腹部肿块增大与腹壁粘连，穿破腹壁后可形成多发性窦道，流出的脓液中可见“硫磺颗粒”[3]。腹部放线菌病主要临床表现有腹痛、腹部包块、恶心呕吐、发热恶寒、盗汗、消瘦，累及肝脏时可出现肝增大、疲倦乏力、食欲减退等。实验室检查可表现为白细胞升高，肿瘤标志物可阴性或稍高，累及肝脏时可出现肝酶异常。CT或MR多提示为恶性肿瘤征像。

放线菌不受解剖间隙限制，有侵袭特点，呈局部蔓延发展[4]。临床上，腹部放线菌容易被误诊的很大原因是腹部型放线菌病难以发现，所以相当部分的病例是在剖腹探查时才被确诊。放线菌病鉴别诊断比较困难，易与恶性肿瘤、化脓性感染、结核性感染相混淆。本例入院考虑腹部恶性肿瘤，行手术切除后初次病理结果未发现放线菌感染，后患者出现腹部绞痛、乏力、双下肢水肿、发热恶寒、盗汗、消瘦等症状，行PET/CT检查提示病变部位多，原因未明，我院复查病理结果提示放线菌感染。回顾分析本病例： ①腹部放线菌病临床少见，临床和辅助科室医师认识不足，没有提高警惕性。②本病临床表现无特异性，常不具备腹部肿块、腹壁瘘管、脓液中含“硫黄颗粒”典型表现，对放线菌病肿块与周围瘢痕性粘连常误认为是恶性肿瘤浸润。本例患者无明显放线菌感染的危险因素，术中未发现“硫磺颗粒脓汁”等。③影像学表现无特异性，本例CT、MRI、PET/CT检查均提示恶性肿瘤征象。④放线菌培养阳性率较低，仅在50%左右[5-6]，故早期诊断较难。

放线菌病传统治疗方案： 青霉素成人300万～400万U/4 h静脉输注，或氨苄西林每日200 mg/ kg， 分3～4次静脉输注，4～6周后转为口服，即青霉素V 2～4 g/d，分4次口服，或阿莫西林500 mg/6 h口服，疗程6～12个月。替代选用治疗药物为多西环素或头孢曲松或克林霉素[7-8]。但也强调个体化治疗方案，取决于病变情况、感染部位、是否接受过手术以及治疗后的临床和影像学变化。研究报道16例肺部放线菌病中位治愈时间为静脉滴注青霉素2周，后序贯口服治疗3个月。近年来有多篇文献报道其疗程也可以＜3个月，但强调对疗程＜3个月的患者需加强随访，以防疾病复发及发生其他并发症[9-10]。但是在放线菌病治疗中仍然强调高剂量、长疗程以防复发。研究显示放线菌对多种抗生素敏感，当青霉素过敏或耐药时可选用磺胺类药物、四环素、多西环素、红霉素和克林霉素等药物，对播散性放线菌病及病情严重进展迅速的放线菌感染而言，通常为混合性感染，常伴有其他细菌的存在，所以应该与广谱抗生素联合应用[10-11]。2013年我国国家抗微生物治疗指南对于放线菌病的治疗首选方案：氨苄西林（2 g）或青霉素（1 000万～2 000万 U/ d）静脉滴注4～6周，后青霉素V钾（2～4 g/ d）口服3～6周，当青霉素过敏或耐药时可选用多西环素、头孢曲松、克林霉素、红霉素等药物治疗[12]。国外文献报道，放线菌对新型氟喹诺酮类药物盐酸莫西沙星敏感[13]，在密切监测患者肝肾功能情况下，间歇使用莫西沙星疗程共约2个月，未发现患者出现肝肾功能损害情况，治疗效果明显。

通过本例放线菌病的回顾分析，旨在提高临床医师及辅助科室对放线菌病的认识，拓宽临床诊断思路，对于临床表现类似恶性肿瘤的病例应考虑放线菌病的可能。其次，对于任何不明原因的腹内包块在B超引导下的细针穿刺活检有助于明确诊断，并可避免不必要的探查或切除术[14]。再者，高度怀疑本病但不能明确诊断时，可用青霉素进行试验治疗，并密切观察治疗反应。希望通过对此病例的总结分析，能够引起临床各学科医师对该病的认识，避免误诊误治。

[1] 刘瑞华，冯艳. 腹部放线菌病1例[J]. 实用医学杂志，2002，18（11）：1229.

[2] 杜冬，崔忠，孙建斌，等. 放线菌性肝脓肿误诊一例[J]. 临床误诊误治，2013，26（11）：39-40.

[3] 温海. 放线菌的诊断与治疗新进展[R]. 杭州，2007：19-21.

[4] 刘丽燕，楼俪泓，姜海琼，等. 播散性放线菌病1例报道及文献复习[J]. 中国感染与化疗杂志，2012，12（6）：419-423.

[5] 张曼林，汤兵祥. 肺放线菌病2例报道并文献复习[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（8）：811-812.

[6] 杨惊，刘晓清，邓国华. 放线菌病的临床特点与治疗[J]. 中国全科医学，2009，12（7A）：1206-1208.

[7] GIBERT DN， CHAMBERS DN，ELIOPOULOS GM， et al. The sanford guide to antimicrobial therapy[M]. 46th（ed）.Antimicrobial Therapy Inc， Sperryville， 2016 ：69.

[8] BENNETT JE， DOLIN R， BLASER MJ. Princioles and practice of infectious diseases[M]. 8th ed. Philadelphia： Churchill Livingstone， 2015 ： 2864-2873.

[9] CHOI J，KOH WJ，KIM TS，et al. Optimal duration of Ⅳand oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis[J].Chest，2005，128（4）：2211-2217.

[10] KOLDITZM，BICKHARDT J，MATTHIESSEN W，et al.Medical management of pulmonary actinomycosis：data from 49 consecutive cases[J]. J Antimicrob Chemother，2009，63（4）：839-841.

[11] WONG VK，TURMEZEE TD，WESTON VC. Actionmycosis [J].BMJ，2011，343：6009.

[12] 何礼贤，肖永红，陆权，等. 国家抗微生物治疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：98.

[13] LECOM DW，VERTUCCI FJ，ROJAS MF，et al.In vitroactivity of amoxicillin，clindamycin，doxycycline，metronidazole， and moxifloxacin against oralActinomyces[J]. J Endod，2007，33（5）：557-560.

[14] 李世拥，于波，刘维伦，等. 放线菌感染致全身转移性多发脓肿一例[J] . 中华外科杂志，1998，36（4）：252-252.