静脉窦血栓形成伴视力下降神经白塞病一例

李晓玲 原铂尧 王琪 鲍彩彩 王满侠

A：右眼；B：左眼 图 1 患者眼底拍片检查显示双侧视乳头水肿并眼底出血

A：左眼；B：右眼 图 2 患者视野检查显示双眼呈管状视野

图 3 患者脑MRV检查提示左侧横窦显影不清(箭头所示)

图 4 患者全脑血管造影术显示左侧横窦静脉窦血栓形成，术中将微导管送至左侧横窦处溶栓(箭头所示)

1 病例报告

患者女，20岁，主因“头痛、恶心、呕吐伴视物不清半个月”于2017-09-13入院。1年前口腔反复溃疡、外阴溃疡伴头痛4年，曾就诊于作者医院妇科和皮肤科，诊断为“白塞病”。住院期间出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，经神经内科会诊后行头颅核磁平扫、弥散加权、压水序列MRA、MRV检查均未见异常。眼底检查提示视乳头水肿。行腰椎穿刺脑脊液检查结果显示，压力>400 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，脑脊液生化、常规均无异常。诊断为“神经白塞病(neuro-Behçet’s disease，NBD)”并转入神经内科，予以甲泼尼龙冲击、环磷酰胺治疗后好转出院。患者出院后自行停药未按医嘱用药。半个月前出现双眼视物不清，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐，休息后无好转，遂就诊于作者医院。入院查体：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反应灵敏，脑神经查体无阳性体征，四肢肌力、肌张力正常，腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(-)。深、浅感觉对称正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳、准。脑膜刺激征(-)。眼底检查：双侧视乳头高度水肿伴少量出血(图1)。视野检查提示双眼管状视野(图2)。行头颅MRI、DWI、Flair、MRA、增强扫描未见异常。入院诊断：NBD。给予甲泼尼龙500 mg静脉滴注，1次/d，×3 d，之后减量至250 mg×3 d静脉滴注，1次/d，并给予甘露醇、甘油果糖等降颅压，5 d后复查双侧视乳头水肿较入院时减轻，视力眼前手动，较入院时无明显恢复。行腰椎穿刺脑脊液检查结果显示，压力>380 mmH2O，脑脊液无色透明，白细胞计数2×106/L，糖4.5 mmol/L，蛋白、氯化物均正常，抗酸染色(-)，墨汁染色(-)。红细胞沉降率118 mm/h，C反应蛋白1.44 mg/L，抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体(-)，抗核抗体(-)，抗中性粒细胞胞质抗体(-)，抗链球菌溶血素“O”114 IU/mL，类风湿因子6 IU/mL。经甲泼尼龙治疗逐渐减量至80 mg，患者头痛较入院时好转，仍有恶心、呕吐。进一步行MRV检查提示左侧横窦显影不清(图3)。行全脑血管造影术提示左侧横窦静脉窦血栓形成(图4)，术中将微导管送至左侧横窦处，给予尿激酶25万u溶栓、球囊扩张治疗。术后低分子肝素钙 0.6 mL皮下注射，2次/d，甲泼尼龙减量至40 mg。治疗5 d后复查腰穿压力220 mmH2O，之后停用低分子肝素钙改用口服华法林，予以环磷酰胺0.6 g第1次静脉滴注，患者无头痛、恶心、呕吐，患者拒绝行腰穿复查脑脊液。出院后嘱患者口服醋酸泼尼松片50 mg/d，华法林9 mg/d(建议定期复查INR值)，醋甲唑胺片剂25 mg，2次/d。出院后每2周输注环磷酰胺 0.6 g(建议定期复查血常规)，建议1个月后住院复查。

2 讨论

白塞病(Behçet’s disease)是一种可累及多个系统的特发性血管炎性疾病，以反复口腔溃疡、生殖器溃疡以及眼葡萄膜炎三联征为特点，最早由土耳其皮肤科医生Hulusi Behçet于1937年提出[1]。大部分患者预后良好，但累及眼、神经系统、大血管的患者预后不佳。当神经系统受累时，则称为NBD。NBD目前没有独立的诊断标准，在符合白塞病国际诊断标准的基础上，合并神经系统表现可诊断为NBD。NBD约占白塞病的5%～49%[2]。目前认为NBD的神经系统表现有两种形式[3]：(1)实质受累：最常见，占70%～80%，可表现为脑干、大脑半球、脊髓损伤、脑膜脑炎等[4]；(2)非实质受累：包括颅内静脉窦形成、动脉瘤等，约占20%，以高颅压为主要表现，脑脊液压力增高，常规、生化检查结果正常[5]。NBD的具体发病机制尚不完全清楚，上述两种分型的临床表现不同，推测其可能的发病机制亦不同[3]。NBD的神经病理表现有脑、脊髓软化灶，轻度髓鞘脱失、神经胶质细胞增生、血管周围淋巴细胞浸润和白质沃勒变性等。

本例患者为青年女性，1年前诊断为白塞病并合并颅内压增高，考虑为非实质型NBD。主要的鉴别诊断包括：(1)中枢神经系统感染：病毒性、结核性、新型隐球菌性脑膜炎等，患者常有感染病史，腰穿脑脊液压力增高，脑脊液常规和生化常有特征性改变，脑电图可出现弥漫性慢波、尖波与棘波。影像学检查可表现为脑实质T1低信号、T2高信号病灶或脑膜增强等。(2)癌性脑膜病：患者常表现为剧烈头痛，颅内压增高，某些患者脑脊液脱落细胞检查可发现肿瘤细胞。胸部CT检查等常可发现原发肿瘤。(3)其他可引起颅内压增高的疾病：如良性颅内压增高、脑出血等。本例患者经大剂量甲强龙、免疫抑制剂治疗后好转出院，但患者出院后自行停止药物治疗，未按医嘱服用药物。慢性静脉窦血栓形成可导致颅内压增高，长期高颅压可引起双侧视乳头高度水肿合并出血，随时间推移导致视神经萎缩，引起视力下降。该例患者虽然入院后接受了激素、免疫抑制剂治疗，但视力恢复不佳，可能主要与长期颅内压增高引起的视神经萎缩有关。

非实质型的NBD临床表现主要与颅内静脉窦血栓形成的高颅压症状相关，如头痛、恶心、呕吐、视力下降。目前研究认为，甲泼尼龙、免疫抑制剂等治疗有效[6]，抗凝治疗对于改善预后有明确作用[7]。对于明确有血栓形成且治疗效果欠佳的患者不管是否经过溶栓治疗，均可能会从机械取栓中获益[8]。

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[4]Akman-Demir G，Serdaroglu P，Tasci B.Clinical patterns of neurological involvement in Behçet’s disease：evaluation of 200 patients[J]. Brain，1999，122(pt11)：2172-2182.

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