老年营养风险评分联合肺炎严重程度评分评价老年肺炎的预后

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是老年病人主要死亡原因之一,感染严重程度和营养状况被认为是常见的危险因素,两者间又互为因果。Cho等[1]发现老年肺炎病人中发生营养风险比例达到53%,该类病人往往死亡率高 ,住院时间长和消瘦严重[2]。因此对病人肺炎严重程度及营养状况有效评估尤为重要。本研究选用老年营养风险评分(geriatric nutritional risk index, GNRI)联合肺炎严重程度评分(pneumonia severity index,PSI)作为老年营养不良程度及肺炎严重程度的评价指标,既符合指南推荐,又避免了在计算评分时对年龄、疾病严重程度、合并症等因素的重复观察,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年7月至2016年6月连续收住首都医科大学宣武医院急诊科病房的老年CAP病人200例,其中男102例,女98例,年龄65～89岁,平均(79.47±8.40)岁。分别记录年龄、现病史、既往史,测量身高、体质量并计算体质量指数(BMI),查体记录生命体征,采血查血常规、血气、生化,拍摄胸片。

入选标准:入选病人均需≥65岁,符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》诊断[3]。排除标准:院内获得性肺炎(HAP)、免疫缺陷病人、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤终末期、拒绝该研究的病人。

1.2 分组方法及依据

1.2.1 GNRI评分：根据公式GNRI=14.89×血清白蛋白(g/dl)+41.7×体质量/(身高2×22)=14.89×血清白蛋白(g/dl)+41.7×BMI/22计算，GNRI<92分认为有中度至重度营养风险[4]。

1.2.2 PSI评分:为以下各项总和。(1)年龄:女性-10;(2)合并症:肿瘤+30,肝病+20,充血性心力衰竭+10,脑血管病+10,肾病+10;(3)查体:神志状态改变+20,呼吸次数≥30次/min+20,收缩压<90 mmHg+20,体温≤35 ℃或≥40 ℃+15,脉搏≥125次/min+10;(4)检查指标,动脉血pH<7.35+30,血尿素氮≥11 mmol/L+20,血钠<130 mmol/L+10,血糖≥14 mmol/L+10,红细胞比容(HCT)<30%+10,动脉血氧饱和度(PaO2)<60 mmHg或血氧饱和度(SpO2)<90%+10,胸腔积液+10。

1.2.3 分组：根据PSI评分表计算并分级,PSI≥91分(即Ⅳ～Ⅴ级)认为肺炎程度较重建议住院治疗[5]。共分为以下4组:GNRI<92分、PSI≥91分组(A组)46例; GNRI<92分、PSI<91分组(B组)55例;GNRI≥92分、PSI≥91分组(C组)55例; GNRI≥92分、PSI<91分组(D组)44例。

1.3 研究方法及观察指标 入院后按CAP诊疗常规给予抗感染、脏器支持及合并症的治疗,观察并比较各组住院期间机械通气的发生率、住院死亡率、出院病人2周内再住院率的差异。针对所有观察对象比较GNRI联合PSI、单用GNRI及单用PSI预测住院死亡率的准确度。

2 结果

2.1 分组情况及基线水平 200例病人平均GNRI为(92.07±8.20)分,平均PSI评分为(111.91±20.89)分。101例病人GNRI<92分,99例病人PSI≥91分。按设计分组原则分为4组,各组性别组成,合并高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病、肾功能不全的情况差异无统计学意义(P>0.05),4组间年龄、 BMI、血清白蛋白(ALB)差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 4组预后比较 4组呼吸机使用率、住院死亡率和14 d再住院率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 4组病人一般情况、PSI、GNRI和ALB水平比较

注:与A组比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.05;与C组比较,△P<0.05

表2 4组病人预后比较(n，%)

注:与A组比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.05;与C组比较,△P<0.05

2.3 GNRI联合PSI、单用GNRI及单用PSI预测肺炎病人住院死亡率的准确性比较 利用二元Logistic建立GNRI及PSI联合变量模型model=0.027×PSI-0.096×GNRI+4.041,用ROC 曲线分别分析GNRI联合PSI、单用PSI、单用GNRI预测病人住院死亡的准确性,见图1、表3。GNRI联合PSI AUC最大,为0.751(95%CI:0.638～0.865)(P=0.001)。

图1 ROC曲线

项目AUC(95%CI)P PSI0.641(0.517～0.765)0.014∗ GNRI0.710(0.600～0.819)0.001 GNRI+PSI0.751(0.638～0.865)0.001

3 讨论

老年肺炎呈现高发病率和高死亡率的特点,广泛认为与老年多器官功能下降、肺炎起病隐匿、基础疾病较多、致病病原体增多有关,针对老年肺炎预后的危险因素的研究也日益增多。本研究发现,营养状况较差、感染较重的老年肺炎病人机械通气发生率高,住院死亡率高,14 d再住院率高。Falcone等[6]对446例老年肺炎的多中心研究表明,30 d死亡率达到26.9%,该研究还进一步确定，营养不良(OR=7.8; 95%CI: 3～20.2), 双侧肺炎 (OR=3.7; 95%CI: 1.4～9.8),急性神志改变 (OR=6.2; 95%CI: 2.2～17.6),低血压 (OR=7.7; 95%CI: 2.3～24.9)和氧合指数≤250(OR=7.4; 95%CI: 2.2～24.2) 是30 d死亡的独立危险因素,提示老年肺炎病人的预后同时受到感染严重程度和营养状态的影响。准确客观地评价感染严重程度和营养状况,对老年肺炎病人感染的控制、营养支持、并发症的预防及整体预后有重要指导作用。

GNRI评分系统是由Bouillanne等[4]于2005年首先提出,用来预测老年住院病人营养不良相关并发症(如压疮、感染)和死亡的评分系统。后经修改逐渐完善,现在GNRI评分已被证实与营养相关的化验指标以及人体测量学显著相关[7]。本研究也发现GNRI评分对老年肺炎的住院死亡率预测准确性较高(AUC达0.710,95%CI: 0.600～0.819,截值86.28)。GNRI仅使用身高、体质量、ALB 3个指标,不仅降低了评估者及被评估者的主观因素的影响[7],也增加了使用的便捷性。本研究使用GNRI评分发现老年肺部感染病人有较高的营养不良发生率,达50.5%,与董宏艳等[8]使用NRS2002针对260例老年CAP病人的营养风险研究结果相一致(52.7%),提示老年肺炎病人营养状况不容乐观。一方面与老年日常能力下降、食欲下降、进食减少有关[9],另一方面也与感染消耗有关[10](社区获得性感染病人入院与第14天营养风险发生率分别为53%和72%,P=0.010)。本研究中存在较高营养风险的病人(即GNRI<91分)预后差,与Söderström等[11]的研究结果相一致,提示营养风险与老年病人死亡率升高有关。

临床中评价CAP严重程度的方法有多种,其中以PSI评分系统最为复杂,需要结合临床症状、体征、主要化验检查及影像学,也最具有特异性。本研究入选的病人PSI平均值为(111.91±20.89)分,其中49.5%的病人PSI>91分,提示老年肺炎整体较重,预后相应也较差。有研究分别比较了PSI与CURB-65、CRB-65、降钙素原对CAP死亡率预测的准确度后指出,PSI评分系统是最为敏感指标(AUC为 0.82, 95%CI:0.80～0.84)，高于CURB-65、CRB-65和PCT(AUC分别为0.71,0.67和0.63)。本研究发现PSI对老年CAP病人的住院死亡率预测的AUC 为0.641(95%CI: 0.517～0.765),准确性稍低于文献报道,且截值高于文献推荐(即118.5分>91分)。

本研究分析了GNRI联合PSI预测老年CAP住院死亡率的准确性,AUC高于单用PSI或单用GNRI,提示同时对营养状态与感染严重程度进行评估,能提高预测老年CAP病人的预后的准确性。临床通常以GNRI<92分为分界点认为存在营养风险,以PSI≥91分为分界点认为CAP程度较重,但在本观察中最佳截值为PSI≥118.5分, GNRI<86.28分,PSI差异较大,考虑有以下可能性: PSI评分系统针对所有人群设计,在观察高龄病人时,年龄本身对PSI的影响较为突出,且随着老年医学的进步,对老年CAP的治疗经验越来越丰富,生存率有了很大提高,高分值病人并未出现与理论值相应的高死亡率。GNRI本身是针对老年人群设计,故差异不大。本研究的局限性为单中心研究,样本量较小,而且PSI评分采用入院时的化验及胸片结果,入院后可能有变化;没有统计CAP病人病原学的差异,可能对预后有影响。

入院时营养风险水平和感染严重程度共同影响老年CAP病人的预后,同时对两者客观准确的评估有利于作出营养支持和感染控制的决策,从而改善病人的预后。

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