头体同步立体定向放射治疗老年非小细胞肺癌伴脑转移疗效分析

肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一,肺癌病人若再发生脑转移,自然平均生存时间仅1～2月[1]。目前随着靶向药物的临床普及,使肺癌合并基因突变的病人生存期延长,生活质量改善[2]。靶向药物尤其对于不能耐受手术及化疗的老年晚期肺癌合并基因突变的病人极为适用。但在国内,内皮生长因子受体(EGFR)突变及EML4-ALK融合基因分别约占非小细胞肺癌(NSCLC)病人的41%[3]和8.65%[4],这意味着约一半的病人,均无法从靶向治疗中获益。对于基础疾病较多的老年肺癌伴脑转移病人来说,其心肺功能、免疫力等较年轻人均不同程度下降,因此常常拒绝手术、化疗,如再未行靶向治疗,则预后十分差。对于上述病人,放射治疗作为一种有效的局部治疗手段,有着局部控制率高、不良反应小、老年病人可耐受等独特优势。本文分析了老年NSCLC伴脑转移病人行头、体同步立体定向放射治疗后的局部病灶控制情况及不良反应,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象和分组 选取我院伽玛刀科、放疗科2014年1月至2017年6月收治的老年NSCLC伴脑转移的病人各30例。伽玛刀科病人行头、体同步立体定向放射治疗(观察组);放疗科病人作为对照组，行头、体同步三维适形放疗(3 dimensional conformal radiationtherapy, 3D-CRT)。观察组男16例,女14例,年龄65～89岁,平均(75.0±6.5)岁;对照组男18例,女12例,年龄65～84岁,平均(72.7±5.5)岁;2组病人肺部原发灶均经病理证实为NSCLC,颅内转移诊断主要通过病人的肺癌病史及影像学检查。2组一般情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病人的一般情况比较(n,%,n=30)

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:(1)年龄>65岁;(2)拒绝手术、化疗的病人;(3)未行基因检测的病人;(4)行基因检测，但基因未突变的病人;(5)生存期>3个月。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤者;(2)颅内转移灶直径>3 cm,伴脑中线偏移者;(3)依从性较差,拒绝随访者。

1.3 设备 观察组设备使用深圳奥沃公司生产的0UR-QGD型体部伽玛刀,OUR-XGD型旋头部伽玛刀。对照组设备使用美国Varian直线加速器。

1.4 治疗方法

1.4.1 头部治疗:(1)安装定位框架;(2)行增强MRI 扫描,然后将图像传输至治疗计划系统;(3)勾划肿瘤靶区及需要保护的重要器官(如眼球、视神经等);(4)制定放疗计划。

1.4.2 体部治疗:(1)CT引导下定位,负压袋体位固定,(2)增强CT扫描,确定体部定位坐标;(3)CT图像资料通过传输到治疗计划系统,勾划肿瘤靶区。(4)制定放疗计划。

1.5 观察指标 (1)疗效:放射治疗后每3个月参照实体瘤治疗疗效评估RECIST 1.1标准进行疗效评价,完全缓解(CR):所有靶病灶全部消失;部分缓解(PR):靶病灶最大长径总和减少30%或以上;病灶稳定(SD):病灶变化介于PR和PD之间;病灶进展 (PD):靶病灶最长径总和增加20%以上或出现新的病灶;局部控制率以(CR+PR+SD)/n计算,有效率以(CR+PR)/n计算。(2)不良反应:参照美国肿瘤放射治疗协会RTOG放射损伤分级标准。

2 结果

2.1 局部控制率

2.1.1 2组病人体部病灶治疗后局部控制情况:治疗后每3个月行胸腹部增强CT、头颅增强MRI检查。体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)靶区153个,累计治疗72人次。体部3D-CRT靶区139个,累计治疗83人次。观察组局部控制率和有效率均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组体部病灶治疗后局部控制情况比较(n,%)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.1.2 2组病人脑转移灶治疗后局部控制情况:头部立体定向放射外科治疗(SRS)靶区152个,累计治疗48人次。头部3D-CRT靶区146个,累计治疗62人次。观察组局部控制率、有效率均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑转移灶治疗后局部控制情况比较(n,%)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 不良反应 部分病人治疗前就有神经系统症状及阳性体征,治疗后其症状会不同程度改善或者加重,本次分析只把治疗后症状加重或者治疗后新发症状列为本次研究的不良反应。治疗后消化道反应、骨髓抑制方面2组差异无统计学意义(P>0.05),放射性肺炎、放射性食管炎的发生率观察组低于对照组(P<0.05)。2组病人脑转移灶治疗后,观察组出现头痛、恶心、呕吐,精神状态异常者比例均较对照组少(P<0.05)。2组出现不良反应者给予降颅压、脱水等对症治疗后,均在短期内不同程度缓解。

表4 2组体部病灶治疗后不良反应发生率比较(n,%)

注:与对照组比较,*P<0.05

表5 2组脑转移灶治疗后不良反应发生率比较(n,%)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

肺癌发病率、死亡率在恶性肿瘤中居于首位,其中NSCLC占肺癌总数的80%～85%。在这部分病人中,约50%的病人诊断肺癌时年龄超过65岁,30%～40%超过70岁。流行病学预测老年肺癌病人的人数在未来还会呈上升趋势[5-7]。老年肺癌病人具有许多不同于年轻病人的生理和病理特点,与年轻人相比,肿瘤发展相对缓慢、隐匿性比较强,且病人常常不同程度并发呼吸、循环、消化系统疾病,临床症状常被并发的疾病所掩盖。由于缺乏特异性临床表现,老年肺癌病人往往难以早期发现、早期诊断,有症状的病人在就诊时约 75% 已为局部晚期或已发生远处转移[8]。而脑部是肺癌最常见的转移部位之一,肺癌病人发生脑转移后病情发展迅速,对生命威胁大,故首先考虑对脑转移瘤的治疗[9]。脑转移灶通常是球形占位,正是SRS治疗的良好靶区。伽玛射线通过聚焦照射,高剂量的放射线汇聚在靶区,给予颅内转移灶足够的放射致死剂量,放疗效果明显,且肿瘤边缘剂量陡降,对周围正常脑组织损伤小[10-11]。本研究显示,头部(伽玛刀)无论是在局部控制率、有效率及不良反应方面,均优于头部3D-CRT。SBRT治疗方式为高分次剂量模式,通过精准立体照射,提高病灶剂量,减少正常器官的照射剂量,疗程较3D-CRT短,避免了长疗程中肿瘤细胞加速再增殖[12-13]。本研究显示, SBRT在局部控制率,有效率方面均优于体部3D-CRT。治疗后消化道反应及骨髓抑制发生率,二者差异无统计学意义(P>0.05),但对比放射性肺炎、放射性食管炎等不良反应，SBRT较3D-CRT发生率更低(P<0.05)。入组病人行头、体同步SRS后,肿瘤的原发灶及颅内转移灶均得到了良好的控制,肿瘤引起的相关症状不同程度缓解,因放疗引起的不良反应轻微,病人可耐受。且SRS颅内病灶通常一次完成,体部病灶2周内完成,而3D-CRT治疗通常需要4周甚至更长时间才能完成,老年人常常合并许多基础疾病,缩短放疗时间能减少放疗期间长时间体位固定带来的不适。老年肺癌伴脑转移病人选择治疗方式需持谨慎态度,放射治疗尤其是立体定向放射治疗,具有肿瘤的局部控制率高、不良反应少,症状缓解快、治疗疗程短等优势，对于不能耐受手术、化疗且未行靶向治疗的老年肺癌伴脑转移病人来说,可作为一种首选的治疗方式。

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