术前股神经阻滞对老年髋部骨折病人术后急性疼痛和阿片类药物使用的影响

髋部骨折是老年人常见的骨科损伤,通常需要进行手术治疗。由于老年病人机体各脏器储备功能不足,骨折及手术引起的应激反应引起机体代谢,内分泌和炎症发生一系列的病理生理改变,容易导致各种术后并发症的发生如切口感染、肺部感染、褥疮、深静脉血栓和心脑血管意外等[1]。有研究表明,术后疼痛如果不能有效及时的控制,急性疼痛可发展为慢性疼痛[2]。应用传统的阿片类药物对老年髋部骨折病人进行围手术期镇痛,易导致呼吸抑制等并发症的发生[3]。因此,以减少老年髋骨骨折病人围手术期并发症为目的的有效镇痛,成为亟需解决的重要问题。有研究表明,股神经阻滞能有效减轻髋部骨折引起的疼痛,且操作简单,不良反应少[4]。本研究拟评价股神经阻滞对于老年髋部骨折病人的术后镇痛效果、不良反应和安全性。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2013年1月至2016年12月我院收治的186例髋部骨折病人。年龄65～84岁,平均(73.7±9.1)岁。将病人随机平均分为2组,股神经阻滞组(研究组)和对照组,每组93例。2组研究对象在年龄、性别等方面差异无统计学意义(P>0.05),试验数据具有可比性。本研究得到医院伦理委员的批准,得到所有病人及其家属的同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准:所有病人均为单纯髋部骨折,病人初诊或者转诊至我院并在我院行手术治疗,无严重心、肺、肝、肾病史,无芬太尼等阿片类药物过敏史,凝血功能正常,无长期镇痛镇静或精神类药物使用史,髋部手术部位无皮肤感染。

1.2.2 排除标准:对精神类、镇痛镇静类药物过敏,手术部位或者注射部位感染,长期服用镇痛镇静或精神类药物,严重心、肺、肝、肾疾病,孕妇,病人或家属不能配合,凝血功能障碍,既往患侧腹股沟区手术史。

1.3 镇痛方法 2组病人常规术前准备(禁食禁水,术前30 min苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg,肌注),进入手术室后,对病人常规监测血压、心率、血氧饱和度、心电图,建立静脉通道。诱导麻醉及腰硬联合麻醉后,开始手术,所有病人手术操作和连续注射装置的安放均由同一团队完成。对照组常规完成麻醉和手术,研究组病人麻醉后先在超声引导下行连续股神经阻滞,然后完成手术。病人取仰卧位,患肢外展且外旋约150°。触及病人患侧腹股沟韧带中点下方约2 cm的股动脉搏动,采用超声仪的高频线阵探头(5～12 MHz)在此处外侧约1 cm处进行扫描,待清晰的显示出股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像,并确定三者由内向外排列后,沿着股神经纵向约45°,由远端向头端与皮肤成45°进针(沿超声束扫描平面),进针至一定深度(约到股神经周围时),回抽针,确定无血后注入0.2%的罗哌卡因5 ml并置管。术后根据病人疼痛情况和需求给予芬太尼镇痛。

1.4 观察指标 (1)2组病人分别在术后1 h、6 h、12 h、24 h和72 h的视觉模拟评分法(VAS)评分;(2)术后恶心呕吐、低血压、头晕头痛、伤口感染、心动过缓等不良反应;(3)病人首次使用镇痛药物的时间以及2组病人术后使用镇痛药物的剂量;(4)病人对术后镇痛的效果满意度评分[5]:完全无痛为1分;偶尔轻度疼痛为2分;持续性轻度疼痛为3分;持续性中度疼痛为4分;持续性重度疼痛,镇痛无效为5分;1～2分表示镇痛效果满意。

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较 2组病人年龄、性别构成、体质量指数(BMI)、基础疾病、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术中出血量、麻醉和手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较(n=93)

2.2 2组术后不同时间点的VAS评分比较 2组病人VAS评分均在术后6 h最高。研究组病人术后1 h和术后6 h的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后不同时间点的VAS评分比较分,n=93)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.3 2组术后不同时间段内阿片类药物用量比较 研究组病人术后0～24 h,24～48 h和48～72 h舒芬太尼的平均用量均较对照组少,其中,术后0～24 h的平均用量差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后不同时间段内舒芬太尼用量比较

注:与对照组比较,*P<0.05

2.4 2组不良反应发生情况 2组病人术后不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后不良反应发生情况比较(n,%,n=93)

2.5 2组术后镇痛满意度情况比较 术后0～24 h,研究组病人术后镇痛满意度明显高于对照组(P<0.05),2组病人在其他时间段镇痛满意度差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组术后镇痛满意度比较(n,%,n=93)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

髋部骨折是老年人的常见骨折之一,随着我国人口结构的老龄化,髋部骨折在老年人中的发病率显著升高[6]。由于老年病人各器官系统功能的下降,早期下床活动困难,术后恢复缓慢等因素,易导致各种术后并发症的发生,使得老年病人生活质量下降,并发心血管风险,甚至增加死亡风险。据报道,老年髋部骨折病人术后镇痛的有效率远低于其他手术病人[7]。术后疼痛导致的并发症发生概率增加,尤其是低氧血症、应激反应和呼吸抑制等[8]。因此,合理地选择围手术期的镇痛方式对于老年髋部骨折病人非常必要。

阿片类药物是目前围手术期的常规镇痛方式,但由于阿片类药物的呼吸抑制和成瘾性等不良反应[9],容易对老年病人产生不利影响。有研究表明腰丛神经阻滞镇痛效果较好,但是在操作时需要侧卧位搬动病人,会给病人造成较大的痛苦[10]。此外,连续硬膜外镇痛不利于循环系统,并发症较多,故近年来国内外均推荐术后联合镇痛方式[11]。股神经阻滞操作方便、不良反应少、给病人带来的痛苦小[12]。

本研究结果表明,术前股神经阻滞能显著减少老年髋部骨折术后早期疼痛,尤其是术后1 h和术后6 h。术后早期疼痛的缓解有利于病人安睡以及胃肠道功能的恢复,继而能提早进食,减少病人辅助肠外营养的使用量,一方面促进病人恢复,另一方面减少病人住院费用。研究组病人在术后0～24 h对术后镇痛满意度明显高于对照组,而2组在术后24 h以后对于术后镇痛的满意度的比较无明显差异。

我们的研究结果显示,研究组病人术后0～24 h舒芬太尼的平均用量较对照组减少17 μg,虽然研究组病人在术后24～48 h和术后48～72 h舒芬太尼的平均用量均较对照组少,但是差异无统计学意义,说明术前股神经阻滞能减少老年髋部骨折病人术后早期阿片类药物的用量,但并不能减少后期阿片类药物的用量。

本研究结果表明,研究组和对照组术后并发症的比较差异无统计学意义,提示术前股神经阻滞的辅助镇痛方法对于老年髋部骨折病人安全可行。刘雪冰等[13]的研究亦表明股神经阻滞的镇痛方法对于老年病人是安全的。而颜政[14]的观点则认为股神经阻滞能有效减少老年病人阿片类药物引起的不良反应。

术前股神经阻滞在术前应及时向病人宣教,防止泵管折断、堵塞和脱落,对于局部阻滞并发症,比如肢体感觉麻木,活动障碍等应注意观察。特别对于老年病人,深部血栓形成是严重并发症,临床上可应用抗凝剂预防,防止血肿血栓形成。老年人应特别注意血糖、血压的观察。综上所述,术前股神经阻滞可有效减少老年髋部骨折术后阿片类药物的使用剂量,增强镇痛效果,安全可行。

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[14] 颜政.股神经阻滞联合塞来昔布在老年髋部骨折病人术后镇痛中的效果观察[J].中国老年学杂志,2013,4(33):1688-1689.