基于医联体模式下压疮链式管理体系的构建与应用

封海霞，谭靓靓，李慧敏，吴燕平，王霞

(1.东南大学附属中大医院护理部，江苏南京210009；2.东南大学附属中大医院神经内科；3.东南大学附属中大医院老年科)

随着全球人口老龄化进程的加快，慢性疾病患者人群增多，压疮在老年慢性疾病患者中发病率较高，发生率也在逐年增加。尽管医疗护理水平不断提升，但全球压疮的平均发病率仍高达26.2%[1]，并无下降趋势。在日本，有5.8%的住院患者发生压疮[2]，在欧美及加拿大压疮发生率为8%～26%[3]，澳大利亚压疮发生率为5%～15%[4]。据德国联邦统计局统计，2007年有230万慢性患者需要护理[5]，其中55万人患压疮或存在患压疮的高危因素[6]。压疮发生率随年龄增大而增高，70岁以上人群中的发生率可高达70%[7]。压疮由多因素引起，在多疾病患者群中发病率较高，其防治成为一大难题[8]。如何将现代压疮知识和管理理念运用于压疮质量管理是近几年护理领域关注的热点，压疮质量管理85%出现在系统管理上[2,9]。汤新辉等[10]根据国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI)评审标准，应用压疮管理体系取得较好的效果。王倩等[11]通过建立压疮护理指导组早期介入入院时Braden风险评分12分的脑卒中患者，发现对预防脑卒中患者压疮有显著的优势。我院自2015年起与省内外40所医院缔结成医联体，由于各医院压疮管理模式不尽相同，管理水平参差不齐、缺乏统一的标准化管理体系，导致患者不能得到最佳的治疗方案[12]。东南大学附属中大医院压疮管理小组基于医联体模式构建了压疮链式管理体系并应用到40所集团医院的压疮管理中。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月至2016年12月，采用便利抽样法选取40所医院的住院患者为研究对象。按照入院时间，将2015年1-12月58 248例住院患者设为对照组，2016年1月-12月60 123例住院患者设为对照组。对照组患者采用其所在医院压疮管理模式，观察组患者采用基于医联体模式下压疮链式管理。

1.2 方法

1.2.1 医联体集团医院压疮管理体系构建

1.2.1.1 成立医联体集团医院压疮管理团队 每所集团医院选拔1名压疮管理联络员，与中大医院压疮管理小组成员组成一个具有51名成员的医联体集团医院压疮管理团队。通过网络授课、集中培训、护士沙龙、知识竞赛、现场护理查房、压疮案例竞赛等形式，对医疗体的40所集团医院进行培训，提升压疮管理联络员压疮管理水平和知识结构。每所集团医院压疮管理联络员作为其所在医院压疮护理指导小组负责人，带领本院压疮管理成员开展活动。

1.2.1.2 建立医联体集团医院压疮管理公共平台 为进一步增进集团医院之间信息沟通、资源共享，提高工作效率，建立了医联体集团医院公共邮箱、微信群、公众号等，利用公共平台发布通知、会议精神、以及疑难伤口可以通过上传图片方式得到有效互助,实现了相关讯息地及时沟通，互动交流。

1.2.2 医联体集团医院压疮管理体系应用

1.2.2.1 规范压疮风险评估、上报、会诊等流程 统一规范了40所集团医院压疮上报、评估及会诊流程，进一步同质化护理，有利于压疮管理体系建立和发展。编制了《压疮预防及护理手册》，包括Braden评分表使用流程、压疮上报流程、压疮报告单、压疮护理指导小组会诊流程、压疮高危风险患者发生风险告知书、局部使用减压敷料操作流程等。

1.2.2.2 明确压疮监测指标 包括评估指标、过程指标及结果指标。评估指标包括压疮风险评估率、压疮风险评估正确率、压疮高危风险患者上报率；过程指标包括患者床头抬高达标率、压疮预防措施落实率；结果指标包括压疮发生率、院外带入压疮好转率。将压疮的评估、上报、会诊等制度流程融入信息系统，实现自动提取、分类汇总压疮监测指标，进行科学高效管理。

1.2.2.3 开展品管圈活动 开展了2期品管圈，主题分别为“提升护士对Braden评估准确率”和“提高压疮高危风险患者预防措施落实率”，提升了护士评估压疮风险能力和预防能力。

1.2.2.4 压疮会诊同质化 统一培训压疮会诊人员，使压疮会诊水平同质化。经压疮组核心成员头脑风暴并请教压疮专业人士统一设置各集团医院压疮会诊人员培训方案，培训师资6名，3名具有国际认证的伤口资质证书，3名资深护士长。经过标准化培训考核，包括初筛(100道选择题)，内容包括最新指南及一系列新制订、修订的流程和规范。从医联体90名联络员中选拔出80分以上62名成员参加案例考核，考核方法为对随机抽到的案例进行分析，评估，拟出预防措施并现场落实。最终挑选出40名理论及实践能力过硬者作为压疮会诊人员，以确保护理会诊质量。

1.2.2.5 举办各种竞赛活动普及压疮知识 为进一步增进临床护士压疮知识，规范压疮护理管理，提升防治压疮水平，我院压疮指导组以压疮指南为理论基础每2年分别举办一次知识竞赛和案例竞赛，医联体模式建立后，所有集团医院均参赛，通过紧张激烈的比拼，使参赛者以及台下观摩者从中学习到经验和知识。

1.2.3 定时调查与抽查相结合检查压疮管理质量 定时做集团医院横断面调查，皮肤状况调查表内容全面，涉及各种类型的皮肤问题，包括压疮、撕裂伤、失禁性皮炎、医用粘胶相关压疮、医疗器械相关压疮。统一调查表、调查流程、调查人员、调查时间。能真实动态反映各集团医院患者皮肤状况，为采取针对性干预措施及评价护理质量提供了依据。针对典型案例分别在我院肿瘤科、重症监护室、心脏科进行护理查房和疑难病例讨论演示，各集团医院联络员各自参照这种模式组织护理查房和疑难病例讨论，我院压疮护理指导组派出2～3名核心成员前往该集团医院进行现场指导并录制视频放在公众平台上供集团医院成员学习交流。

1.3 观察指标

1.3.1 评估指标 (1)压疮风险评估率(%)=压疮风险评估患者数量/同期患者总数×100%(利用Braden评分进行评估)。(2)压疮风险评估正确率(%)=正确评估压疮风险的患者数量/评估患者数量×100%。(3)压疮高危风险患者上报率(%)=高危风险患者上报例数/压疮高危风险的患者总数×100%。

1.3.2 过程指标 (1)床头抬高达标率(%)=床头抬高达标例数/需要床头抬高患者数量×100%。(2)压疮预防措施落实率(%)=正确落实压疮预防措施例数/存在压疮风险的患者数量×100%。

1.3.3 结果指标 (1)压疮发生率(%)=发生压疮人数/住院患者总例数×100%。(2)院外带入压疮治愈率(%)=院外带入压疮治愈人数/同期院外带入压疮总数×100%。

2 结果

2.1 两组住院患者压疮预防情况的比较 观察组住院患者较对照组在压疮风险评估率、压疮风险评估正确率、压疮高危风险患者上报率、预防措施落实率等方面均有提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组住院患者压疮预防情况比较[n(%)]

2.2 两组住院患者压疮发生率及院外带入压疮好转率情况 观察组住院患者获得性压疮发生率明显下降，院外带入压疮治愈/好转率明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表2 两组住院患者压疮发生率及院外带入压疮好转率情况

3 讨论

3.1 压疮链式管理体系提升了医联体护理人员评估预防压疮能力 链式管理——是指以一个个环节为管理对象,以保持每个环节的有效连续性为管理目的的管理活动[13]。压疮链式管理是指患者从入院到出院的整个院内压疮管理为链条式、环环相扣、连续性、多科室协同合作的管理模式。它不仅为临床提供了真实、系统、科学的压疮管理资料，还便于我们通过压疮上报和监控体系，随时了解各家集团医院高危压疮数量、压疮患者的整体动态，如压疮发生发展情况及采取的预防措施是否合理。可迅速发现和纠正存在问题，改善了护理安全监控工作的被动局面，为压疮护理管理工作提供了前瞻性预测，加强了护理安全系数[14-15]。同时，还可以通过统一模式的信息化平台，匿名公示、教训警示、经验共享，让护理人员从案例中学习，提高压疮管理能力[16]。使压疮的护理管理更加规范化和科学化，更有效地加强了护士在维护患者安全中的角色。本研究通过开展系列品管圈活动，提升了护士对Braden评分表的准确率，提高对压疮高危风险患者预防措施落实，结果显示，40所医联体医院压疮的评估率由40.61%提高至97.96%，压疮风险评估正确率由44.63%提高至79.56%，压疮高危风险上报率由51.25%提高至91.86%，床头抬高达标率由61.71%提高至82.63%，压疮预防措施落实率由76.72%提高至93.65%。

3.2 压疮链式管理体系有效降低医联体院内获得性压疮发生率 相关研究[17-18]表明，规范的压疮管理可以使压疮的发生率下降25%～30%[19],不但能提高患者的生活质量，而且为社会节约了大量的医疗资源。故本研究通过构建压疮链式管理体系，形成较完整的评估、上报、会诊、干预和持续改进的流程体系，完善的双重压疮监控管理体系，建立压疮监控管理流程，可有效降低院内压疮发生率[20-21]。本研究中压疮的发生率由0.21%年下降至0.08%。通过多种形式培训使护理人员学会规范的处理伤口，并且培养了51名具有伤口会诊资质的护理人员，一些复杂伤口可及时请会诊，压疮护理指导小组根据患者的情况处理，并定期追踪指导责任护士处理压疮及观察患者压疮的转归情况。

4 小结

综上所述，基于医联体模式下压疮链式管理体系在集团医院压疮管理中起到了至关重要的作用，增强了集团医院护理人员压疮风险评估意识和能力，有效提升了压疮知识和技能水平，改进了多家集团医院的压疮管理质量，但由于该模式发展处于起步阶段，同质化管理仍需进一步强化，还需建立长期有效的监控机制保证质量持续改进，今后将进一步利用技术及信息上的支持培养更多的伤口护理专业人员，完善其绩效考核，搭建多种形式交流会诊平台，使医联体模式下的压疮链式管理体系进一步推广应用。

【 】

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