两种血管通路在肝衰竭患者血浆置换治疗中应用的比较

颜丽，李雅彬，刘素霞，赵军，刘丹，姚红宇

(解放军302医院 肝衰竭诊疗与研究中心，北京 100039)

肝衰竭(liver failure，LF)是一种严重的肝病类型，病情进展迅速，治疗难度高，预后差，病死率达 60% 以上[1-2]。常规内科治疗并不能阻断有毒物质对肝细胞的损害，难以达到理想的治疗效果。血浆置换可以有效清除大量有害物质，补充必需物质，短期内有效改善其内环境，为受损肝细胞再生和肝功能恢复创造适宜条件，是治疗肝衰竭的有效方法[3-5]。建立良好的血管通路是血浆置换治疗顺利完成的首要条件，肝衰竭患者由于病情危重，血管通路的使用周期短，目前国内外对于肝衰竭患者血管通路选择的研究较少，在选择方面尚无指南及标准，见解尚未达成一致。目前，国内最常用的血管通路是动-静脉穿刺法与颈内静脉置管法[6-7]。现将2015年10月至2016年10月我院肝衰竭诊疗与研究中心使用两种血管通路情况的对比汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，选择2015年10月至2016年10月我院收治的需血浆置换治疗的121例肝衰竭患者为研究对象。纳入标准：入选患者年龄均≥18周岁，常规使用内科基础治疗，所有患者均符合《肝衰竭诊治指南(2012年版)》中肝衰竭诊断标准[8]，自愿配合本次研究。排除标准：患者年龄<18周岁，合并肝癌或伴有心、肝、肾等多器官衰竭者或不配合治疗的患者。治疗中2例患者因数据缺失予以剔除，最终入组119例。年龄20～73岁，平均(37.13±4.57)岁；男92例、女27例。按照血管通路的不同选择，将置入颈内静脉导管的58例患者设为观察组，共行血浆置换治疗160次；将进行动脉-静脉穿刺的61例患者设为对照组，共行血浆置换治疗148次。两组患者分别在年龄、生化以及凝血指标等资料进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 统一使用德国费森尤斯产的MultiFiltrate血液净化仪，日产的EC-40W模型血浆分离器。治疗前将40 mg肝素钠注射液加入到生理盐水1000 ml中，开始预冲血管路及模型血浆分离器，然后浸泡20 min以上，再使用生理盐水2500 ml，开启血泵，冲洗干净循环血路的肝素钠盐水，治疗中抗凝剂选择低分子肝素钠，一般给予500～2500 U。每次治疗总时间为100～120 min，治疗过程中血流量90～150 ml/min，血浆的分离速度设置为20～25 ml/min，治疗中置换血浆总量1800～2400 ml。

1.2.2 两种血管通路建立的方法 由主治医师及以上职称的医生完成观察组患者置入颈内静脉导管；由护师及以上职称的护士评估完成对照组患者穿刺桡动脉、肘正中静脉或肘部头静脉、肘部贵要静脉。

1.3 评价指标 (1)临床转归情况。主要包括治愈、好转、无效等。本研究以治疗12周为治疗疗效评价观察点：治愈为患者治疗后乏力，纳差等症状消失，生化、凝血指标恢复正常；有效为患者治疗后纳差、乏力等临床症状明显减轻，精神较前明显好转，生化水平指标较前下降40%，凝血指标较治疗前上升；无效为治疗后患者临床症状无明显改善或者加重，患者生化指标无好转，凝血指标较前下降或者患者病情加重[8]。(2)治疗后凝血、生化指标。包括凝血酶原时间(prothrombin time ,PT)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase ,ALT)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)。(3)与血浆置换相关的并发症。包括口周围麻木、皮疹、血压下降等。(4)与血管通路相关的包括并发症。穿刺失败、穿刺点渗血、血流的速度不足等。

2 结果

2.1 两组患者治疗后患者的临床转归情况对比 两组患者行血浆置换治疗都取得较好临床转归率，观察组患者总有效40例(68.97%)，对照组患者总有效42例(68.85%)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者临床转归情况[n(%)]

χ2=0.42，P=0.81

2.2 两组患者治疗前后凝血指标、生化对比 两组患者治疗后PT明显缩短，凝血功能得到显著改善，生化指标中的ALT、DBIL、TBIL显著下降，与治疗前比较差异均有统计学差异(P<0.05)，但在组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后生化、凝血指标比较

a：与同组治疗前比较，P<0.05

2.3 两组患者与血浆置换相关的不良反应发生情况比较 血浆置换相关的并发症最常见的是皮疹，但两组患者在并发症的发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者血浆置换相关并发症发生情况比较[n(%)]

注: 两组患者血浆置换相关并发症合计比较χ2=0.48,P=0.92

2.4 两组患者由于血管通路引起的并发症发生情况 对照组患者最常见并发症是穿刺失败(14/61)，观察组最常见的并发症是导管口周围渗血(11/58)，总体并发症组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血管通路相关并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 两种血管通路在血浆置换治疗肝衰竭患者中均能达到有效的治疗效果、获得较高的临床好转率 本研究结果显示，观察组患者病情好转出院40例，总有效率为68.97%，对照组患者病情好转出院42例，总有效率为68.85%。从表2可以看出，将两组患者的出院转归情况进行组间比较，差异无统计学意义(P>0.01)，这与蒋良君等[9]在2013年报道的肝衰竭患者行血浆置换治疗的好转率为60.53%的研究结果一致。从表3可以看出，两种血管通路均能降低患者的TBIL、DBIL、ALT，提升患者的PT，组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05),提示颈内静脉置管法与动脉-静脉直接穿刺法均能为血浆置换提供有效的血流量(90～150 ml/min)。血浆置换中输入新鲜血浆的同时，可以补充大量的凝血因子，能较好地清除患者体内的蛋白、免疫复合物等毒性物质，为肝细胞的再生以及修复提供良好的内环境，显著改善肝衰竭患者的预后[10]。

3.2 观察组患者血管通路相关并发症的总体发生率低于对照组 本研究结果表明，观察组患者的血管通路相关并发症总体发生率(29.31%)低于对照组(60.66%)。颈内静脉置管在肝衰竭患者行血浆置换治疗时，最容易发生置管口周围渗血，本次研究中导管出口周围渗血患者11例(18.97%)，分析其原因与肝衰竭患者的凝血酶原时间显著延长、凝血功能紊乱有关[11]。排在第2位的并发症为血流速度不足。本组颈内静脉置管组患者发生2例(3.85%)，其中1例与颈内静脉置管的位置有关，我们采用20 ml注射器反复抽吸导管动脉端，如果抽吸阻力大，立即将患者颈内静脉导管的管敷料揭开，顺时针缓慢反转导管，抽吸通畅无阻力后固定导管；另外1例颈内静脉导管的动脉端堵塞，反复抽吸静脉端使其通畅后使用导管静脉端引血，穿刺患者左侧的肘部头静脉回输血液，顺利完成治疗。动脉-静脉穿刺组最容易发生的并发症为穿刺失败、皮下淤血，本次研究中患者发生动脉穿刺失败、血流速度不充足14例(22.95%)，穿刺处淤血、皮下血肿11例(18.03%)，分析其原因为动脉血管位置较深，只能依靠触摸穿刺，且穿刺时血管容易滑动，导致穿刺失败或反复穿刺致皮下血肿。

3.3 两种血管通路可为互相替补关系，行血浆置换治疗均安全、有效 本研究中1例颈内静脉置管患者在导管置入7 d后，发现颈内静脉导管动脉端抽吸堵塞，嘱患者调整体位，翻转导管位置，并使用20 ml注射器反复抽吸导管，但颈内静脉导管动脉端仍抽吸阻力大，不能满足于血浆置换治疗所需血流速度，经科室血管通路选择小组会诊后，最终选择使用患者的颈内静脉导管静脉端引血，同时穿刺患者右侧肘部头静脉建立血液回路，完成治疗。颈内静脉置管失败1例患者，经科室血管通路选择小组会诊后，最终选择动脉-静脉穿刺法。治疗中发生反复穿刺足背动脉、桡动脉患者2例，会诊后选择使用颈内静脉置管法。由此可见，肝衰竭患者行血浆置换治疗时，血管通路的选择并不是绝对的，首先选择使用的血管通路如果建立失败，可以立即建立另外一种血管通路，两种血管通路之间为互相替补关系。

4 小结

置入颈内静脉导管法与动脉-静脉穿刺法各有其优缺点，这两种血管通路均操作简单，且安全，为肝衰竭患者行血浆置换治疗，提供了充足的血流速度以及安全保障。两组患者血管通路的相关并发症发生率不同，总体发生率观察组低于对照组。对于两种血管通路在肝衰竭患者使用中的选择原则依据，无绝对的优先次序，应根据肝衰竭患者的病情、血管条件以及出凝血情况等因素进行具体分析；如果治疗前肝衰竭患者的PT低于了20%[11]，置入颈内静脉导管后容易引起导管出口周围处的渗血，建议先选择行使用动脉-静脉穿刺法；如果肝衰竭患者合并肝性脑病，躁动，不配合穿刺治疗，或者进行动脉-静脉穿刺后无法有效约束固定患者穿刺处肢体，建议直接选择使用置入颈内静脉导管法。如果在进行血浆置换治疗过程中，首先选择使用的血管通路出现血流量不足，可以更换使用建立另外一种血管通路，两种血管通路为互相替补的关系。此外两种血管通路的选择与患者的血红蛋白及血小板等指标是否存在密切联系，还需进一步研究论证。

【 】

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