住院患者皮肤撕裂伤的危险因素分析

郭艳侠，蒋琪霞

(1.江苏护理职业学院特色 护理系，江苏 淮安 223005；2.南京军区总医院伤口护理中心，江苏 南京 210002)

皮肤撕裂伤(skin tears，ST)是由于剪切力、摩擦力或钝力引起皮肤层分离；可以是部分皮层缺损(表皮与真皮分离)或全层组织缺损(表皮和真皮均与深部组织分离)[1-2]。是老年人皮肤损伤中的最严重损伤之一，也是最常见的伤口类型[3-4]。面对我国人口高龄化趋势，其已成为临床照护中需要高度关注的问题，近年来对ST发生现状及预防护理的探讨亦已成为当下的研究热点。ST的发生增加了患者的住院时间和费用，成为影响住院患者安全的问题[5]。本研究旨在通过对全国14所医院的住院患者进行现况调研，分析ST发生的相关危险因素，以期为临床住院患者ST预防提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年4月实施调研，前期采用网上招募、各医院自愿报名、课题组审査的方式，确定参与研究的医院，参研医院均与南京总医院签署了联合研究协议书和研究课题意向书。参研医院的基本情况为：参研医院共有14所，来自9个省11个城市，江苏省4所，安徽1所，广州1所，贵州3所，湖南1所，宁夏1所，福建1所，河北1所，重庆1所，均为三级甲等综合性医院，医院的床位数在500～3000张不等。住院患者的纳入标准：调研日0：00以前入院的患者；年龄≥18岁。排除标准：调研日0：00以后入院的、日间病房患者；精神科、儿科患者;拒绝签署知情同意书的患者；血液动力学不稳定的患者；有医嘱不能翻身接受皮肤检査的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)住院患者一般资料表：研究者自行设计，内容包括医院名称、科室、床号、住院号、性别、年龄、已住院天数、营养途径、实验室指标(白蛋白、血红蛋白)等;(2)皮肤观察资料表：包括是否发生ST、ST分级、发生部位、发生史、Braden评分及相关预防护理措施等。①ST分级采用国际ST专家咨询组(The International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP)制定的分级系统[2]，将其分成三大级别，2个亚级。1a级，伤口边缘可以复位到正常解剖位置(没有过度的伸展)，皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发黑；1b级，伤口边缘可以复位到正常解剖位置(没有过度伸展)，皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发黑。2a级，伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发黑；2b级，伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发黑。3级，皮瓣完全缺失。②Braden评估量表是美国健康保健政策研究机构推荐使用的一种预测压疮危险的评分工具[6]，评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6个部分，总分6～23分，得分越低表示发生压疮的危险性越高。总分在18分以上提示没有危险，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分及以下提示极度危险；其中，感知能力评分标准：完全受限、非常受限、轻微受限、无损害分别计1～4分；潮湿度评分标准：持续潮湿、非常潮湿、偶尔潮湿、罕见潮湿分别计1～4分；活动能力评分标准：卧床、坐椅子、偶尔步行、经常步行分别计1～4分；移动能力评分标准：完全不能移动、非常受限、轻微受限、不受限分别计1～4分；营养摄入评分标准：非常差、可能不足、充足、良好分别计1～4分；摩擦力和剪切力评分标准：存在问题、潜在问题、不存问题分别计1～4分。相关研究[7]显示，Braden量表信效度良好，预测能力较好 (RR=4.26,95%CI:3.27～5.55)。该研究工具经过本课题组前期Delphi专家咨询，其内容效度为0.83，Cronbach’s α系数为0.857，信效度良好[8]。

1.2.2 调查方法 14所医院的调研人员经过统一培训后使用统一流程和方法于同一时间进入病区进行调研。调研前2 d每个医院统计当前住院患者总数并准备调研工具，调研前1 d分配调研组人员，每2～3人为一组，每组调研2～3个病区。调研人员分组原则：(1)高年资与低年资护士搭配；(2)普通病房和重症病房护士搭配；(3)内科护士与外科护士搭配；(4)本病房护士不调研本病房患者。调研日参研人员按照从头到脚流程对住院患者进行皮肤检查，如果小组成员对患者皮肤损伤性质、损伤程度判断有分歧时，由高资历伤口护士决定结果，或者联系每个医院高年资伤口造口专科护士到患者床边确认或当场拍摄伤口图片上传到多中心调研微信群，由课题组根据图片判定结果。14所医院共调查了19 010例住院患者,剔除有缺失值的调查表204份，最终获得有效调查表18 806份，问卷的有效回收率为98.93%。

2 结果

2.1 住院患者一般资料 本研究共纳入了14所医院的18 806例住院患者。其中，男10 116例(53.79%)，女8690例(46.21%)；年龄18～105岁，平均(55.25±17.33)岁；现患率亦称患病率、流行率，是指在某一特定时间点一定人群中某病新旧病例数占同期观察人口数的比例[9]。住院期间发生ST的患者199例(1.06%)，年龄22～98岁，平均(68.15±14.62)岁，男151例(75.88%)，现患率为1.49%，女48例(24.12 %)，现患率为0.55%。

2.2 ST危险因素的单因素分析 以是否发生ST进行分组，将调查工具中15个指标作为影响因素进行单因素分析，结果显示ST组患者与非ST组在年龄、性别、营养途径、白蛋白值、血红蛋白值、Braden评分、感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦力和剪切力、ST发生史及辅助工具使用等14个方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 住院患者危险因素的单因素分析

注：患者营养途径存在2种及以上，故本组数据以总例次进行统计，ST组总例次为210例，非ST组总例次为18 994例

2.2 ST危险因素的多因素分析 将15个变量同时纳入Logistic 回归分析模型(前进法)，变量与赋值见表2。筛选出9个ST患者的危险因素，分别为年龄、性别、营养途径、白蛋白、血红蛋白、活动能力、营养摄入、ST发生史和辅助工具的使用等均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 年龄、性别对ST的影响 本研究结果显示，ST组患者年龄大于非ST组患者，两者比较差异有统计学意义(t=12.488,P<0.05)。Logistic 逐步回归分析发现，随着年龄的增加，住院患者发生ST的风险性亦增加 (OR=1.030,P<0.05)，这与宾夕法尼亚患者安全报告系统(Pennsylvania safety reporting system，PSRS)[6]的研究结果相同，其发现88.2%的ST患者大于65岁以上；Meuleneire[10]研究发现，ST患者的平均年龄为81岁； Chang等[11]调研新加坡144例患者发现，78%的ST患者年龄在70～89岁。综上所述，老年人群为ST的好发群体，因此在临床护理工作中应把老年人群作为ST预防的重中之重。本研究显示，女性住院患者ST现患率为0.55%，不到男性(1.49%)的一半，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；多因素分析发现男性发生ST的风险高于女性(OR=1.750,P<0.05)。可能原因为住院患者中男性的比例为75.88%，是女性(占24.12%)的3倍；与Malone等[12]的研究结果一致；但许美玉[13]、McGough-Csarny等[14]研究发现，性别与ST现患率无关。因此，ST发生的危险性是否和性别有关尚需进一步研究证实。

表2 变量与赋值

表3 皮肤撕裂伤患者危险因素的Logistic 回归分析结果

3.2 营养因素对皮肤撕裂伤的影响 本研究结果显示，营养因素(营养途径、血清指标、营养摄入评分)与ST的发生有关。多因素分析显示，非经口供给营养发生ST的风险高于经口进食者(OR=5.833,P<0.05)；白蛋白和血红蛋白值越低，ST发生的危险性越高(OR分别为0.930、0.247，P<0.05);营养评分越低(即营养摄入越差)，ST发生风险越高(OR=0.758，P<0.05)。可能原因为非经口进食的患者营养摄入能力较差，造成血清指标和营养状况较差，从而不能提供充足的营养和水分来保持机体组织活性，使皮肤的弹性和韧性降低，从而增加了ST的发生风险[15]。

3.3 Braden评分对皮肤撕裂伤的影响 本研究多因素分析显示，活动能力评分越低(即活动能力越差)发生ST的风险性越高(OR=0.600,P<0.05)，其他几个因素(感知能力、潮湿度、移动能力、摩擦力及剪切力)与ST无关(P>0.05)，且Braden总分也与ST无关(P>0.05)。与Strazzieri-Pulido等[16]研究结果存在差异，其于2014年对ST相关危险因素做了系统评价，发现活动能力受限、摩擦力及剪切力、移动能力、感知能力、潮湿度、低Braden总分、激动行为、认知功能、肌肉功能状态及皮肤老化因素是ST的危险因素，其中活动能力与本研究结果相同，其他研究结果与本研究结果有所差异。这可能与地域、研究人群、样本量等不同有关，未来还需进一步探讨。本研究中未涉及对激动行为、认知功能、肌肉功能状态及皮肤老化等因素做探讨，今后需要探讨更多影响ST发生的因素，以增加其危险预测能力。

3.4 ST发生史及辅助工具对皮肤撕裂伤的影响 本研究发现，曾经患过ST者再次发生ST的危险性增高，由于OR绝对值越大，自变量对因变量的贡献或影响越大，本研究中ST发生史(OR=354.689,P<0.05)对住院患者发生ST 风险影响最大，与Payne等[17]的研究结果一致。因此护理工作者应该更加关注有ST发生史的患者，以降低其发生率。另外本研究还发现未使用辅助工具者患ST的危险性更高(OR=2.572，P<0.05)，但与McGough-Csarny等[14]的研究结果不同，其发现使用辅助工具者患ST的风险反而更高。这些差异还需以后进行多次、大样本研究以进一步证实。

4 小结

本研究结果调研了我国14所医院住院患者ST的发生现状，初步揭示了ST患者的分布特征及ST发生的危险因素，为临床制定ST管理制度和预防护理措施提供了依据。在今后的研究中，可进一步探究其他因素如独居、寡居、智力因素、情绪因素、慢性疾病、使用药物等与皮肤撕裂伤的关系，不断探索ST发生的危险因素。

【 】

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