高龄胆胰疾病患者治疗性内镜逆行胰胆管造影的临床特点及并发症分析*

王俊，唐琳梅，梅永，曾鹏飞，刘凯，贾继虎，冷凯，冯春林

[1.遵义医学院第三附属医院（遵义市第一人民医院） 肝胆外科，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院第一附属医院 肝胆外科，贵州 遵义 563000]

伴随着我国人口老龄化和平均寿命延长，高龄患者占总住院患者的比例越来越高。由于大多数老年患者常合并其他一些严重内科疾病，自身病情或合并症均可导致高龄胆胰管疾病患者常常难以耐受全身麻醉下的外科根治性手术。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技术经过40余年的发展，已成为胆胰疾病微创治疗的有效方法和成熟技术，在临床中广泛应用。ERCP术具有创伤小和恢复快等优点，在高龄胆胰管疾病患者中的应用越来越多[1-3]。对遵义医学院第三附属医院治疗性ERCP的高龄患者进行回顾性分析研究，进一步探讨并总结高龄患者治疗性ERCP临床特点及并发症，为高龄患者的临床治疗提供有价值的参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

统计2014年6月-2017年6月遵义医学院第三附属医院收治的236例行ERCP治疗的患者临床资料。根据患者年龄，将大于或等于80岁者分为高龄组，小于80岁者分为低龄组。所有患者均完善相关检查，具备手术指征，患者及家属术前均签署手术知情同意书。本研究已通过我院伦理委员会审批。纳入标准：明确存在胆总管下段梗阻性疾病，需行ERCP术相关治疗。排除标准：①单纯ERCP检查术；②合并严重的心肺功能障碍性疾病，具有明显手术禁忌证而不能手术者。本研究共纳入患者236例，高龄组116例，低龄组120例。原发疾病类型比较：两组患者原发病均以胆总管结石为主；两组患者急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎、胆总管炎性狭窄所占比例的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；高龄组患者胆总管结石所占比例明显低于低龄组，但其恶性梗阻性黄疸所占比例明显高于低龄组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者合并高脂血症发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；高龄组患者合并高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及十二指肠乳头旁憩室发生率明显高于低龄组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床特点的比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法

患者取左侧卧位，含服达克罗宁胶浆后插入十二指肠镜，经口腔、食管、胃、十二指肠至其降部，找到十二指肠乳头，弓形切开刀带导丝插管，注入碘佛醇20 ml造影，据疾病情况行相关治疗，包括胆总管取石术、内镜下鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）或胆道支架植入术。

1.3 评价指标与方法

统计患者的一般临床资料（年龄、性别、原发疾病及合并症）、手术方式、术后并发症及并发症危险因素的亚组分析指标，评估高龄患者治疗性ERCP的临床特点及并发症情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者手术成功率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术方式比较中，高龄组患者取石手术所占比例明显低于低龄组，但胆道支架植入术所占比例明显高于低龄组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症情况比较

两组患者术后高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎（post-ERCP panereatitis，PEP）、胆道感染的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。高龄组患者术后出血的发生率明显高于低龄组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者均无术后穿孔发生。见表3。

2.3 高龄组出血危险因素亚组分析

将高龄组中再分为出血组和未出血组。两组患者胆总管结石、急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎及胆总管炎性狭窄所占比例的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。出血组恶性梗阻性黄疸所占比例明显高于未出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者合并糖尿病、高脂血症及COPD发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出血组患者合并高血压病、冠心病及十二指肠乳头旁憩室发生率明显高于未出血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者手术情况比较 例（%）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups n（%）

表3 两组术后并发症情况比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 高龄组出血危险因素亚组分析 例（%）Table 4 Subgroup analysis of bleeding risk factors for elderly group n（%）

续表4Table 4

3 讨论

高龄胆胰疾病患者已成为肝胆外科住院患者的主要组成部分之一，因其自身特点，临床诊治十分棘手。主要原因是高龄患者发病比较隐匿，就诊常常延误，易导致严重并发症发生，从而增加病情的复杂性；高龄患者往往合并心、肺及内分泌系统疾病较多且较重；高龄患者多数机体储备机能下降；这些因素导致高龄患者成为全身麻醉下外科手术的相对禁忌证[4-5]。因此，既能达到一定程度的治疗效果，又具有创伤小、恢复快、风险相对较低的临床治疗方法，已逐渐成为临床探讨的热点问题。随着ERCP技术的提高及相关器械的改进，已从单纯的检查技术过渡为重要的临床治疗方法，因其具有微创及术后快速康复的优点，在许多良恶性胆道疾病的临床应用均很广泛，且取得较好的疗效和评价[6-8]。但是，治疗性ERCP在高龄胆胰疾病患者中的临床应用尚处于探索阶段，故针对此类患者行ERCP治疗的临床特点及并发症的分析总结具有十分重要的临床意义，可为后续临床工作提供有价值的参考依据。

本研究显示，两组患者原发病均以胆总管结石为主，主要是因为胆石症在我国西南部地区发病率较高，需要治疗的胆胰疾病患者中大多数是胆总管疾病患者。高龄组恶性梗阻性黄疸患者所占比例明显高于低龄组，且有少部分患者在术前影像学检查提示为胆道结石，但术中证实其合并恶性胆道梗阻。一方面可能是因为恶性肿瘤在高龄患者中发病率相对更高；另一方面可能是高龄患者机体的反应能力较低，部分慢性胆道炎症性疾病反复发作导致病情恶变[9]。原发疾病的病情特点，决定了高龄组患者胆道支架植入术所占比例明显高于低龄组。合并症比较中发现，高龄组患者合并高血压病、冠心病、糖尿病、COPD及十二指肠乳头旁憩室的发生率明显高于低龄组。这也是导致高龄患者外科手术风险更大、更适合选择微创的ERCP术治疗的主要决定性因素之一。既往文献报道，由于近年来ERCP技术的广泛应用，十二指肠乳头旁憩室的检出率呈上升趋势，随着年龄的增长，十二指肠乳头旁憩室的发生率也随之增高，高龄患者尤为常见[10-11]。本研究结果也提示高龄组患者十二指肠乳头旁憩室发生率明显升高。同时研究结果发现，高龄胆胰疾病患者治疗性ERCP手术成功率较高，术后高淀粉酶血症、PEP和胆道感染等常见并发症的发生率并不会增加，与最新研究报道相似[12]，说明治疗性ERCP对高龄患者是安全有效的。高龄组患者术后出血的发生率明显高于低龄组，出血危险因素亚组分析显示出血组恶性梗阻性黄疸所占比例明显高于未出血组；出血组患者合并高血压病、冠心病及十二指肠乳头旁憩室发生率明显高于未出血组，这与本研究团队最新研究结果相一致[13]。其中高血压及冠心病是导致术后出血风险增加的主要原因，可能是此类患者血管脆性增大，再加上手术打击影响患者血压的稳定，从而导致术后出血的风险增加；十二指肠乳头憩室可能导致术后出血增加的主要原因是影响手术过程中插管的精确性，增加手术机械性损伤继而导致出血风险增大。

综上所述，掌握高龄胆胰疾病患者ERCP的临床特点，对提高医生对此类特殊群体的重视及提升医疗水平均有着重要意义。高龄组患者恶性疾病所占比例较高，合并高血压病、冠心病、糖尿病、COPD及十二指肠乳头旁憩室发生率更高，术后出血的风险增加，其原因可能与原发病为恶性、合并高血压病、冠心病及十二指肠乳头旁憩室等有关。但通过本研究发现，80岁以上高龄患者并不是治疗性ERCP术的禁忌证，只要做好充分的术前评估，根据不同人群做出个体化的术前准备及术中应对措施，治疗性ERCP能在80岁以上的高龄胆胰疾病患者中安全有效地应用及后续临床推广。当然，本次研究纳入病例数相对有限是存在的研究局限性，笔者将在后续研究中通过大宗病例资料或联合多中心研究证实上述结果。

参 考 文 献：

[1]HAN S J, LEE T H, PARK S H, et al. Efficacy of midazolamversus propofol-based sedations by non-anesthesiologists during therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients aged over 80 years[J]. Dig Endosc, 2017, 29(3): 369-376.

[2]PARK C S, JEONG H S, KIM K B, et al. Urgent ERCP for acute cholangitis reduces mortality and hospital stay in elderly and very elderly patients[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016, 15(6):619-625.

[3]TOHDA G, OHTANI M, DOCHIN M. Efficacy and safety of emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography for acute cholangitis in the elderly[J]. World J Gastroenterol, 2016,22(37): 8382-8388.

[4]UKKONEN M, SIIKI A, ANTILA A, et al. Safety and efficacy of acute endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly[J]. Dig Dis Sci, 2016, 61(11): 3302-3308.

[5]GARCIA CJ, LOPEZ OA, ISLAM S, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly[J]. Am J Med Sci, 2016,351(1): 84-90.

[6]KNEŽEVIĆ A, STOJŠIĆ M, GVOZDENOVIĆ L. Safety and clinical effectiveness of propofol for endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Eur J Intern Med, 2016, 32: e25.

[7]MAGNO-PEREIRA V, MOUTINHO-RIBEIRO P, MACEDO G.Demystifying endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) during pregnancy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2017, 219: 35-39.

[8]ŞIMŞEK O, ŞIMŞEK A, ERGUN S, et al. Managing endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related complications in patients referred to the surgical emergency unit[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2017, 23(5): 395-399.

[9]MORTENSEN F V, JEPSEN P, TARONE R E, et al. Endoscopic sphincterotomy and long-term risk of cholangiocarcinoma: a population-based follow-up study[J]. J Natl Cancer Inst, 2008,100(10): 745-750.

[10]范文文, 肖静. 30例高龄胆管结石病人合并十二指肠乳头旁憩室行ERCP术的护理配合[J]. 全科护理, 2016, 14(5): 494-495.

[10]FAN W W, XIAO J. Nursing cooperation of ERCP treatment for 30 elderly patients with cholelithiasis with duodenal papillary diverticulum[J]. Chinese General Pratice Nursing, 2016, 14(5):494-495. Chinese

[11]张景涛, 鲁科翔, 鲁星燧, 等. 十二指肠乳头旁憩室与急性胰腺炎的关系[J]. 同济大学学报(医学版), 2012, 33(2): 58-60.

[11]ZHANG J T, LU K X, LU X S, et al. Relationship between juxtapapilary duodenal diverticulum and acute pancreatitis[J]. Journal of Tongji University (Medical Science), 2012, 33(2): 58-60.Chinese

[12]FINKELMEIER F, TAL A, AJOUAOU M, et al. ERCP in elderly patients: increased risk of sedation adverse events but low frequency of post-ERCP pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc,2015, 82(6): 1051-1059.

[13]梅永, 贾继虎, 曾鹏飞, 等. 治疗性内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血的客观危险因素分析[J]. 中国内镜杂志,2017, 23(9): 6-10.

[13]MEI Y, JIA J H, ZENG P F, et al. Risk factors and countermeasures for ERCP related duodenal papilla hemorrhage[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(9): 6-10. Chinese