和谐夹辅助在十二指肠憩室边缘乳头插管困难患者中的应用*

仇建伟，钱俊波，陈天敏，朱云松，葛振明，樊锦河，赵程进

（南通大学第二附属医院 消化内科，江苏 南通 226001）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）为处理胆胰疾病的重要方法，十二指肠乳头插管成功是ERCP成功的关键，内镜操作技术的提高，使乳头插管成功率也逐步提高，但仍有部分患者因乳头结构影响而失败。十二指肠乳头旁憩室（juxtapalillary duodenal diverticulum，JDD）部分改变了乳头的位置及开口方向，给成功插管带来困难[1]。本研究分析了南通大学第二附属医院25例十二指肠憩室边缘乳头行ERCP插管困难的患者，比较和谐夹辅助性乳头插管方法的有效性、安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月-2017年5月南通大学第二附属医院消化内镜中心接受ERCP的1 218例患者，除外8例因上消化道狭窄、术后改道内镜未能抵达乳头。所有患者存在ERCP指征[1]：胆总管结石、胆管占位及狭窄、胆管癌和化脓性胆管炎等。所有操作均由内镜经验丰富的副主任以上医师完成（操作总例数大于600例），符合准入条件[2]。术中发现JDD 279例，43例为憩室边缘乳头，其中25例出现插管困难列入本次研究对象。患者随机分为实验组11例、对照组14例（本研究通过医院伦理委员会批准）。排除标准：①曾行内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）或内镜下乳头十二指肠括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）；②心肺功能异常、服用抗凝剂、凝血功能障碍、血液疾病。患者签署知情同意书。憩室边缘乳头定义为乳头开口位于憩室内外缘。插管困难定义为使用常规器械或方法插管而无法进入胆管，反复尝试5次以上或超过10 min[3]。实验组11例患者，男4例，女7例，年龄55～83岁，平均（68.3±6.4）岁；对照组14例患者，男6例，女8例，年龄54～79岁，平均（67.7±5.3）岁；两组性别（χ2=1.08，P=0.327）、年龄（t=0.26，P=0.799）比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术器材

电子十二指肠镜（ED-530XT富士能公司，日本），电子十二指肠镜（TJF-260奥林巴斯公司，日本），ERCP专用X射线机（Easy Diagnost Eleva飞利浦，荷兰），和谐夹（ROCC-D-26-195-C南京微创，中国），切开刀（GSP-31-20-020 环球医疗，德国），黄斑马导丝（PT2 MS波士顿，美国），导丝（AMH-GW-A1820安瑞医疗器械，中国）。

1.3 手术方法

在内镜中心行ERCP，术中使用二氧化碳CO2气体。常规进行术前准备，进镜至十二指肠降段，记录有无乳头憩室，憩室与乳头的位置关系分为3组：憩室内乳头、憩室边缘乳头、憩室旁乳头。明确插管方向后，用乳头切开刀行胆总管方向插管。25例憩室边缘乳头常规插管10 min未能成功，随机分为两组，并由此开始记录时间，直至胆管深插成功，记作为插管成功时间。实验组：经钳道置入和谐夹推送器，打开和谐夹夹后，调节方向将和谐夹一端“钩到”乳头一侧黏膜，顺势转动镜身，使乳头开口暴露或方向调整，和谐夹另一端再“钩到”同向憩室边缘松软肠黏膜，然后预夹闭，具体过程见附图，观察乳头情况，不满意可松开和谐夹再次尝试直至满意。再行乳头插管，包括双导丝法，预切开法，ERCP治疗完成后对固定用和谐夹未做特殊处理。对照组：仍尝试传统技术插管，包括采用特殊的辅助插管方式，乳头一侧黏膜下注射法或活检钳牵引下暴露乳头，直至插管成功或放弃。术后采取常规抗感染、制酸、抑酶和补液等处理[2]，观察有无腹痛、发热，术后第6和12 h查血淀粉酶，升高伴腹痛按急性胰腺炎处理。

附图 和谐夹辅助在十二指肠憩室边缘乳头插管困难中的应用Attached fig Hemostatic clips to facilitate intubation during ERCP with ampulla around duodenal diverticulum

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行数据分析。计数资料如发生困难插管例数的比较采用χ2检验。计量资料如年龄、插管成功时间以均数±标准差（±s）表示，行t检验，两组性别、插管失败率、术后高淀粉酶血症、腹痛、胰腺炎发生率行Fisher's检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无JDD和JDD的患者出现困难插管的情况

1 210例行ERCP患者中，男675例，女535例。无JDD 931例，其中插管困难62例（62/931，6.6%），有JDD 279例中出现插管困难47例（47/279，16.8%），其中憩室边缘乳头25例（25/47，53.2%）。JDD患者出现插管困难高于无JDD患者（χ2=27.18，P=0.000）。憩室底部乳头26例中插管困难4例（4/26，15.4%），出现插管困难与无JDD患者无差异（χ2=3.00，P=0.083）。憩室边缘乳头43例中25例插管困难（25/43，58.1%），发生插管困难高于无JDD患者（χ2=72.24，P=0.000）。憩室旁乳头210例中插管困难18例（18/210，8.6%），插管困难发生与无JDD患者无差异（χ2=0.96，P=0.327）。

2.2 实验组和对照组的插管情况比较

实验组完成插管时间（8.0±2.3）min，对照组（16.0±5.1）min，实验组的手术时间明显短于对照组（t=-4.82，P=0.000）；实验组全部插管成功（100.0%），对照组12例成功（85.7%），对照组中1例使用黏膜下注射法，1例使用活检钳牵引成功。2例失败患者中1例后行经皮肝胆管穿刺对接法成功，1例转手术治疗。对比实验组的插管成功率高于对照组，但差异无统计学意义；术后两组部分患者出现腹痛、发热、术后高淀粉酶血症、胰腺炎，均通过内科治疗得以好转，并发症发生率差异无统计学意义，未发生急性胆管炎、出血及心脑血管意外等并发症，无和谐夹操作相关的并发症出现，如牵拉导致憩室穿孔、出血等。见附表。

附表 实验组与对照组相关手术指标比较Attached table Comparison of related operation index between the two groups

3 讨论

乳头插管是ERCP的前提条件，乳头插管不成功直接导致ERCP诊断和治疗的失败。本组资料进行憩室对插管困难影响的研究，同时按憩室情况分组比较。结果无JDD组与JDD组之间发生乳头插管有差异，其中憩室边缘乳头组有显著差异，与认为部分患者JDD的存在给ERCP操作带来困难[4]的观点一致。JDD通常是指距十二指肠乳头1或2个环形皱襞（2或3 cm）以内的憩室，有研究[5]将JDD分3型：I型：憩室内乳头；Ⅱ型：憩室边缘乳头；Ⅲ型：憩室旁乳头。本组憩室边缘乳头仅43例占所有JDD的15.4%（43/279），但却占合并JDD插管困难的53.2%。所以，憩室边缘乳头虽然所占比例不大，但明显影响插管时间，这部分病例需要引起足够重视，避免盲目性长时间尝试性插管，应及时采取相应措施和技术，以缩短插管时间。

憩室边缘乳头常规插管要求较高，乳头开口偏向侧面，后方缺乏组织依托，虽可能插入少许导管，但再深插导管时顶端则会滑脱。需利用插入的少许切开刀前端，稍许后撤切开刀，配合旋镜轻轻将开口拨向正面，再乘机插入导丝，需经反复多次调整可获得成功，此过程较为耗费时间。位于憩室内侧缘的乳头，常常看不清乳头开口，仅偶尔在乳头随肠蠕动、抽吸空气使憩室内黏膜外翻而滑出时可顺势插入导管。此外有报道尝试了一些特殊方法：乳头旁一侧黏膜下注射高渗盐水抬举乳头，改变乳头方向[5]，不过憩室结构菲薄抬举有限，且黏膜抬举改变乳头方向具有不确定性，有时不能将乳头调整到理想位置；活检钳牵拉辅助法[6]，通过置入活检钳提拉乳头旁黏膜充分暴露乳头然后进行成功插管，或使用圈套器、网篮牵住憩室外缘黏膜将乳头外翻后插管[7]，有时能取得较好的插管效果，但十二指肠镜通过钳道控制两种不同方向的器械有困难，对操作者和插管时机把握要求较高；还可通过经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或超声内镜引导下胆管穿刺对接法[8]完成，其是一创伤性操作，故应严格掌握指征。故笔者在上述方法外，尝试使用和谐夹辅助憩室边缘乳头插管，简便插管过程，缩短了插管时间。

内镜组织夹常用于血管止血、创面闭合、黏膜定位，也不断发掘出一些新用途。此前国外有使用内镜组织夹辅助ERCP插管成功的个案报道[9-12]，国内也有3例成功使用的报道[13]，和谐夹辅助乳头插管具有可行性。本组资料中11例患者通过此法全部成功，效果满意。当乳头位于憩室边缘，此时憩室与十二指肠乳头关系极其密切，憩室压迫导致胆肠内段走向发生改变，使得插管对线困难。使用和谐夹夹闭乳头远离憩室一侧黏膜，有可能改变乳头开口方向，拉直了胆管下段轴向，插管得以成功。当乳头位于憩室内侧缘，受憩室肠黏膜遮挡或受食物残渣的影响，使得乳头暴露不清，插管对点困难[14]，和谐夹张开可超过1 cm，能较多地夹闭憩室一侧“多余”的黏膜，将乳头从憩室内“拉出来”，充分暴露乳头，方便进一步插管。相比较以往的常规组织夹，和谐夹拥有可重复开闭的特点，有效减少误操作，方便重新定位。同时其残留段较以往短，不会影响下一步器械操作，和谐夹为一体式设计，能完成在较小空间内的开闭，通过抬钳器大角度变化也不会使和谐夹变形报废，体现新一代和谐夹的优势。

实验组在术后腹痛、高淀粉酶血症、胰腺炎发生率低于对照组，与减少ERCP反复插管减轻乳头创伤、水肿和避免增加误入胰管次数有关。实验组缩短了手术插管插管时间，一定程度上降低了术后胰腺炎的发生，可能提高了ERCP安全性。同时也未出现因和谐夹夹闭乳头周边黏膜而出现的胆胰管受损，继发胆管炎、胰腺炎。两组虽然数据差异无统计学意义，可能与样本数较少有关，希望通过今后临床推广应用后再验证。

欧洲胃肠道内镜学会2016指南中建议[15]，在有JDD的插管困难的患者中，胰管支架置入术后括约肌切开术或针状刀切开是实现插管的适合选项。根据笔者的临床应用，认为对于憩室边缘乳头的困难插管，主要针对出现乳头被黏膜覆盖，乳头暴露不清，或乳头位于憩室内侧缘，乳头开口朝向憩室内，使用和谐夹不失为简便有效的方法，值得临床推广。但同时也要根据乳头具体情况采用合理的方法，或尝试多种方法联合应用，即可有效提升手术成功率和安全性。

参 考 文 献：

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