膝关节急性后内侧角损伤的关节镜下诊断*

付昌马，钱春生，刘家能

（安徽省合肥市第三人民医院暨安徽医科大学合肥第三临床学院 骨科，安徽 合肥 230022）

膝关节的稳定性和功能依赖于关节周围韧带结构、半月板及软骨结构等。对于膝关节后内侧角（posteromedial corner，PMC）损伤研究甚少，PMC是目前全新的解剖结构。很多医生误将PMC损伤诊断为内侧副韧带损伤（medial collateral ligament，MCL）。PMC为内侧后三分之一结构，解剖构成为：后斜韧带（posterior oblique ligament，POL），内侧半月板后角，腘斜韧带（oblique popliteal ligament，OPL），5个半膜肌腱鞘附着部。POL受损为PMC损伤最为常见的类型，POL为PMC中最为重要的结构。目前研究证明POL是独立于MCL的韧带，在功能上或者在本质上存在明显差异，各自具备不同的功能[1]。因此，如果将PMC损伤等同于MCL损伤，治疗上将会给患者造成灾难性后果，随着户外体育运动项目的人数递增，迫切需要医师能诊断PMC，才能预防不漏诊，减轻膝关节并发症。本文就本科2017年4月-2017年8月因外伤行膝关节镜手术的7例急性PMC损伤患者资料进行回顾性研究，总结关节镜下此类少见疾病表现，从关节镜下观察此病着手，研究出诊断急性PMC损伤可能的征象。同时进行急性PMC损伤修补，观察膝关节间隙稳定性，为完善治疗提供方向。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年4月-2017年8月于同一治疗组连续治疗7例急性PMC损伤患者。其中，男4例，女3例，年龄37～59岁，平均49.6岁。车祸伤导致的患者为4例、扭伤2例、1例为高处坠落伤。7例患者术前MRI均提示Ⅱ°以上的MCL损伤；7例患者术前放射X线在应力位置下均有内侧间隙加大；7例患者术前膝关节屈曲30°及0°位外翻位应力试验均为阳性，见图1。合并内侧半月板后角损伤7例；合并交叉韧带损伤6例。本研究纳入患者术前进行手术同意书签字，医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①急性PMC损伤患者，病程短于2周；②术前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均提示MCL损伤，见图2；X线检查均有内侧间隙异常；③体检膝关节屈曲30°时外翻位应力试验阳性及0°外翻位应力试验均为阳性；④双膝受伤前力线正常。排除标准：①膝关节严重变形；②超过2周损伤；③体检膝关节屈曲30°时外翻位应力试验阳性及0°外翻位应力试验均为阴性；④膝关节关节间隙严重变窄；⑤广泛软骨剥脱；⑥不能耐受手术患者等。

1.2 手术方法

图1 术前物理学检查Fig.1 Preoperative physical examination

图2 术前MRI显示MCL损伤Fig.2 Preoperative MRI findings showed MCL damage

入院时静息状态下进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）。所有手术均由同一个术者完成。手术步骤：①患者平卧位，手术采用椎管内麻醉或者全身麻醉，常规下肢术野碘伏消毒，铺巾；②宽橡皮带进行下肢驱血，下肢气压止血带维持400 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）；③常规膝关节入路，关节镜下探查：是否轻松观察到内侧半月板后角？内侧半月板是否容易上抬？探钩掀起是否困难？有无半月板损伤？如果出现撕裂，进行蓝钳咬除，打磨成形；如果出现半月板后角松动或者需要缝合的，半月板缝合箭予以缝合。有无交叉韧带损伤？如果出现前后交叉韧带水肿，予以等离子刀进行皱缩；如果需要重建术，术中一期重建交叉韧带；重点对POL及OPL关节囊部分进行探查，关节镜下找到POL及OPL和MCL关节囊部分，看从股骨侧还是胫骨侧撕裂，导针插入撕裂部位；以导针为中心，内侧辅助切口，找到MCL损伤，重点找到POL或者OPL损伤处；直径为4.5 mm可吸收锚钉钻入股骨或者胫骨撕裂处，锚钉上缝线进行缝合，特别强调MCL和POL或者OPL损伤独立缝合；④再次置入镜头探查内侧间室，无特殊体位很难完整观察到内侧半月板后角，术后进行膝关节屈曲30°时及0°伸直位外翻位应力试验阴性。急性膝关节PMC损伤关节镜下及小切口切开探查表现，见图3和4。

1.3 术后处理

术后使用下肢支具进行固定4周，2周后可以在床上去除支具进行膝关节伸屈训练，支具在训练之余继续佩戴。

1.4 观察指标

术后2个月进行双膝关节屈曲30°及0°位外翻位应力X线检查、应用VAS评分评估静息状态下疼痛状况。VAS评分卡片上横线一端为0，表示无痛；另外一侧为10，表示疼痛剧烈到无法忍受。中间一段表示不同程度的疼痛。健侧膝作为对照组。

1.5 统计学方法

图3 术中关节镜下观察及处理Fig.3 Intraoperative observed under arthroscopy and processing

图4 缝合韧带Fig.4 Suturing ligament

采用SPSS 13.0软件进行统计，双膝关节屈曲30°时及0°位外翻位应力X线检查内侧间隙及术前与术后VAS评分为正态分布数据，且方差齐，以均数±标准差（±s）表示，组间采用t检验；计数资料以率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后情况

纳入7例膝关节后内侧角损伤患者均获得随访，无脱落。随访时间均在术后第2个月，均无明显疼痛及膝关节不稳定现象出现。关节镜下探查发现：7例患者全部不需要特殊体位轻松观察到内侧半月板后角，占100.0%；7例患者全部出现内侧半月板后角周围关节囊韧带损伤（100.0%）。5例患者出现内侧半月板后角容易上抬（71.4%）；3例患者出现内侧半月板后角撕裂（42.8%）；3例患者出现内侧半月板后角松动，占42.8%。

2.2 膝关节内侧间隙术前与术后2个月在膝关节屈曲30°及0°的变化

膝关节内侧间隙术前与术后2个月在膝关节外翻应力屈曲30°比较为（9.2±1.3）和（3.0±1.0）mm；膝关节内侧间隙术前与术后2个月在膝关节外翻应力0°比较为（8.8±1.1）和（2.9±1.0）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明术前内侧间隙增大。术后2个月在膝关节外翻应力屈曲30°与健侧膝比较（3.0±1.0）和（2.9±1.2）mm；术后2个月在膝关节外翻应力0°与健侧膝比较（2.9±1.0）和（2.8±1.2）mm；比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明术后内侧间隙正常。术前与术后2个月膝关节疼痛VAS评分（5.4±0.3）和（2.3±1.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05），表明术后疼痛好转。见表1和2。

表1 术前与术后2个月膝关节外翻应力30°及0°的内侧间隙比较 （n=7，mm，±s）Table 1 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30°and 0°before and 2 months after operation （n=7，mm，±s）

表1 术前与术后2个月膝关节外翻应力30°及0°的内侧间隙比较 （n=7，mm，±s）Table 1 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30°and 0°before and 2 months after operation （n=7，mm，±s）

时点 屈曲30° 伸直0°术前 9.2±1.3 8.8±1.1术后2个月 3.0±1.0 2.9±1.0 t值 4.22 3.74 P值 0.017 0.019

表2 术后2个月膝关节外翻应力屈曲30°及0°内侧间隙与健侧膝比较 （n=7，mm，±s）Table 2 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30° and 0° between the post-operation and normal knee 2 months after operation（n=7，mm，±s）

表2 术后2个月膝关节外翻应力屈曲30°及0°内侧间隙与健侧膝比较 （n=7，mm，±s）Table 2 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30° and 0° between the post-operation and normal knee 2 months after operation（n=7，mm，±s）

类别 屈曲30° 伸直0°术后2个月患侧膝 3.0±1.0 2.9±1.0健侧膝 2.9±1.2 2.8±1.2 t值 0.75 0.82 P值 0.872 0.904

3 讨论

3.1 PMC解剖全新认识

膝关节解剖内侧骨性标志为三个部分：腓肠肌结节、内收肌结节、内上髁。浅层内侧副韧带（superficial medial collateral ligament，sMCL）平均长度约为（98.0±6.7）mm，近段位于股骨附着印迹的MCL宽度平均约为（9.6±1.3）mm，距离内上髁后方长约4.8 mm，位于关节面的MCL表面宽度约为（14.6±3.1）mm；内侧半月板胫骨部分和内侧半月板股骨部分组成深层内侧副韧带（deep medial collateral ligament，dMCL）[2]。PMC解剖构成：内侧半月板后角、OPL、5个半膜肌腱鞘附着部、POL。OPL起源于胫骨髁内侧，半膜肌的胫骨侧肌腱延续过来，于同样来自内侧关节囊部分纤维融合，走形斜向外上方，止点位于股骨外上髁的腓肠豆，行径POL部分纤维与腓肠肌肌腱和关节囊融合。解剖学研究长约39.5 mm，宽约22.6 mm。POL位于股骨附着印迹距离内收肌结节远端约为7.7 mm、后方约6.4 mm、距离腓肠肌结节远端约1.4 mm、前方约2.9 mm，部分与关节囊融合，止点位于胫骨内侧髁。从解剖结构看，PMC构成包括关节内和关节外组织，不能将PMC结构等同于MCL，同样MCL损伤不等同于PMC损伤。生物力学研究发现[3]，PMC在维持膝关节外翻和旋转稳定性方面均起重要作用。

3.2 初始诊断PMC损伤

解剖上看，MCL与PMC结构相近，本研究7例患者均MCL严重损伤和PMC损伤。是否单独出现PMC损伤？由于样本量较少，有待进一步研究。初始诊断主要依靠MRI及物理学体检。常见MCL损伤在物理学体检发现：膝关节在屈曲30°时外翻应力试验为阳性；膝关节在0°位下外翻应力试验阴性[4]。原因在于当膝关节完全处于0°条件下，PMC、后侧关节囊部分被拉紧，外翻应力试验很难出现阳性结果；当膝关节处于屈曲30°时外翻应力作用下，PMC松弛，导致膝关节进行外翻应力试验时容易出现阳性结果。7例患者术前MRI均提示MCL损伤。由此推理，膝关节30°外翻应力试验阳性、0°位下外翻应力试验阴性、MRI均提示MCL损伤，提示单独MCL损伤。膝关节屈曲30°时及0°外翻应力试验均阳性、MRI均提示MCL损伤，提示PMC及MCL均损伤。如果此时运用MRI及物理学体检诊断PMC损伤进行切开修复手术时，从PMC解剖构成看，遗漏内侧半月板、交叉韧带是否损伤等问题，即使强行修复，术后很难达到理想的临床效果，治疗存在缺陷。本研究7例患者术前与术后2个月膝关节疼痛VAS评分为（5.4±0.3）和（2.3±1.1）分，比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明术后疼痛好转。推断原因在于既治疗了膝关节稳定性，同时处理了内侧半月板及交叉韧带损伤问题。至于膝关节远期功能问题，由于随访时间较短，有待进一步研究。

3.3 关节镜下辅助诊断PMC损伤及处理

膝关节镜是目前运动医学诊断及处理关节内疾病首选的治疗手段。关节镜下进行探查，明确疾病损伤类型，可信度高。POL及OPL损伤关节囊部分、内侧半月板后角损伤都可以在关节镜下进行探查，这些结构组成PMC，故关节镜下可以发现急性PMC损伤的一些征象。关节镜技术处理内侧半月板后角损伤是膝关节镜常见手术之一，约占膝关节全部的手术比例约为10.0%～20.0%[5]。如果内侧半月板损伤不进行手术处理，可加剧半月板纤维连续性中断，结局是失去对关节的有效保护，产生关节内侧间室的骨性关节炎发生[6]。关节镜下同样发现PMC结构中两个最重要的POL及OPL关节囊部分撕裂，如果出现撕裂，内侧半月板不稳定，容易松动，容易上抬。本研究5例患者出现内侧半月板后角容易上抬（71.4%），容易出现上抬，说明半月板胫骨、股骨侧韧带损伤，半月板失去韧带作用容易松弛。单纯内侧副韧带损伤很难出现上抬。3例患者出现内侧半月板后角损伤或松弛（42.8%），内侧半月板后角属于PMC组成，不能遗漏对半月板损伤处理。7例患者全部出现内侧半月板后角周围关节囊韧带复合体损伤（100.0%），符合PMC组成损伤，PMC组成中重要的POL和OPL结构均与内侧关节囊相融合，也是造成容易上抬的原因。7例患者全部不需要特殊体位轻松观察到内侧半月板后角（100.0%），常规内侧半月板后角在关节镜处理过程中，难点在于良好的暴露，强行进入容易造成软骨的医源性损伤，术中常常很难在满意的暴露下操作[7]。近期很多学者尝试进行内侧副韧带松解术，以期达到内侧间隙加大，便于半月板后角损伤关节镜下处理，松解不够，观察仍然困难[8-10]。7例患者关节镜进入内侧间室不需要任何松解及特殊体位，直接观察到后角，说明内侧间室距离较大。本文从另外辅助切开手术看，POL均撕裂，锚钉缝合MCL，同时缝合固定POL，不能遗漏缝合固定POL，为治疗提供方向。可吸收锚钉具备把持力强、精确复位固定等优点[11-12]。膝关节术后2个月在膝关节屈曲30°和0°位外翻应力下与健侧膝比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明术后间隙正常，膝关节稳定性得到恢复。

综上所述，当外伤患者MRI提示MCL损伤，体检膝关节在屈曲30°及0°位下外翻应力试验阳性，应高度怀疑急性PMC损伤。关节镜下探查如果有轻松观察半月板后角、内侧半月板后角损伤或者松动、内侧半月板周围关节囊韧带复合体损伤、内侧半月板容易上抬等表现，考虑有PMC损伤。这样术中处理不会遗漏，一期就能处理损伤的半月板及PMC韧带结构，而不是只修复MCL。本研究重点在于诊断，也为治疗提供方向，术后功能恢复有待下一步大样本进行总结观察。

参 考 文 献：

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