体外冲击波碎石与输尿管软镜治疗10～20 mm肾下盏结石的对照研究

罗松涛，朱永生，刘星，刘鑫，唐义权，唐海，陈开发，粟宏伟

（西南医科大学附属中医医院 泌尿外科，四川 泸州 646600）

尿路结石是泌尿系统常见疾病，它可以存在整个输尿管中，但肾脏是结石最常见的部位[1]。肾脏下盏由于其特殊的解剖特性，其治疗上存在一定的难度。目前治疗尿路结石的方法包括，观察随访、保守治疗、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolitotomy，PCNL）、输尿管软镜（flexible ureterorenoscopy，FURS）以及腹腔镜和开放性切开取石术。随着微创技术和器械的发展，微创、安全、有效越来越成为泌尿外科医生考虑的重要因素。对于＞20 mm的肾结石，PCNL是目前公认的首选治疗方式[1]。对于＜10 mm肾下盏结石，PEARLE等[2]研究发现ESWL和FURS具有相同的结石清除率，但是ESWL具有创伤更小，患者主观接受率更高的优点。而对于10～20 mm肾下盏结石的治疗，目前存在一定的争议[3]。笔者回顾性分析112例采用FURS或ESWL治疗10～20 mm肾下盏结石患者的临床资料，分析比较两种方法的主观和客观疗效结果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年9月-2016年9月西南医科大学附属中医医院泌尿外科就诊的112例有明显症状的肾下盏结石患者的临床资料。所有患者均经超声、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、腹部CT或者静脉肾盂造影确诊，所有肾下盏结石均为单个，直径长度10～20 mm。先天性肾脏畸形（包括马蹄肾、重复肾、异位肾等）以及肾盏憩室、肾盂输尿管连接处狭窄、输尿管狭窄的患者需排除此次研究。76例患者接受了ESWL，36例患者接受了FURS治疗。两组患者在年龄、性别、结石患侧、体质指数（body mass index，BMI）和结石长度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可行性。见表1。

表1 两组患者术前资料比较Table 1 Comparison of pre-operation data between the two groups

1.2 治疗方法

ESWL组，采用MJ-208A型普及型体外冲击波碎石机，排除碎石禁忌证，采取仰卧位，每次碎石过程中，依靠B超进行定位，电压10～12 kV，冲击波次数最多至1 500次，如果在B超下观察到结石被粉碎则停止治疗。每次治疗后2周复查结石有无排出或者粉碎，但总治疗次数不超过3次。FURS组，腰硬联合麻醉或者全身麻醉，取截石位，采用Olympus公司生产的输尿管软镜，使用Wolf 8.0/9.8F输尿管硬镜，插入超滑导丝后，输尿管硬镜直视下沿导丝进入患侧输尿管，上行至肾盂后退出输尿管硬镜，留置斑马导丝。沿导丝放置14.0F COOK输尿管扩张鞘，保留外鞘，置入输尿管软镜进入肾盂后仔细探查上、中、下各个肾盏，找到肾下盏结石后，置入200μm超软钬激光光纤，粉碎结石至直径≤3 mm碎片。若结石位置较偏，不易粉碎，可以使用套石网篮取出。碎石结束后，复查肾盏结石，避免残留，术后常规留置双J管4周，术后第2天查腹部平片，观察双J管位置是否合适。

1.3 观察指标及疗效判定

比较两组患者的客观治疗效果：再次治疗率（定义为再次需要接受相同的治疗方式）、术后3个月结石清除率以及并发症的发生率；手术治疗成功的评价方式以无结石为成功，通过术后3个月复查KUB平片及泌尿系超声来观察结石残留情况。另外还需比较患者的主观评价效果：满意度、排尿症状以及是否愿意再次接受同样的手术方式。满意评分量表：不满意1分，可接受2分，满意3分，非常满意4分。排尿症状评分量表：无1分，轻微2分，中等3分，严重4分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0版本软件进行数据处理，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料使用频数进行表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者客观手术效果评价比较

ESWL组由于需要多次碎石，再次治疗率明显高于FURS组，42例行1次碎石，20例行2次碎石，14例行3次碎石。FURS组2例由于术中渗血视野模糊，再次进行手术，另1例由于输尿管穿孔行双J管放置6周后行再次手术。FURS组术中出现1例输尿管穿孔，给予双J管放置6周后好转；术后1例发热，给予抗感染治疗后缓解，2例严重血尿，保守治疗后缓解。ESWL组术后出现石街1例，给予输尿管镜治疗，5例发热，给予抗感染治疗后缓解。3个月后的结石清除率，FURS组明显高于ESWL组，有1例因为软镜无法到达含有结石的肾盏导致手术失败，手术改用PCNL，另有3例因为明显的结石碎块，选用了ESWL二期治疗。ESWL组3次体外冲击波碎石后，7例患者残留明显结石碎片（直径＞3 mm），采用FURS进行治疗，另有6例碎石无明显效果的患者选择了PCNL进行二期手术。此外1例接受FURS治疗的患者和16例接受ESWL的患者，残留碎片结石直径≤3 mm，每3个月复查1次，未给予特殊的治疗。见表2。

2.2 两组患者主观手术效果评价比较

患者总体满意评分FURS组明显高于ESWL组，两组“非常满意”或“满意”占到的比例分别为66.8%和30.3%（P＜0.05）；“不满意”占到的比例分别为16.6%和44.7%（P＜0.05），其中ESWL组第1次碎石未成功的34例患者均选择了不满意。排尿症状评分，FURS组明显高于ESWL组[（3.87±0.64） vs（2.23±0.73）分，P＜0.05）]。而对于是否愿意再次接受相同治疗，FURS组也明显高于ESWL组（83.3% vs 55.3%，P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者客观手术效果评价比较 例（%）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups n（%）

表3 两组患者主观手术效果评价比较Table 3 Comparison of subjective assessment of operation effect between the two groups

3 讨论

微创、安全、有效是目前泌尿外科发展的方向，对于肾下盏结石而言，虽然由于盏径大小、夹角和长度等解剖特点影响，其治疗存在一定难度，但随着微创泌尿外科技术的发展，其治疗也有了更多的选择。目前PCNL、FURS及ESWL是治疗肾下盏结石的可选方式。

对于肾下盏结石＞20 mm而言，PCNL是公认的最佳手术方式。不论肾下盏结石的大小和解剖特点，PCNL均能获得最高的结石清除率，但这却伴随较高的并发症[4]。BOZKURT等[5]研究发现，对15～20 mm肾下盏结石的治疗，PCNL和FURS比较，具有更高的结石清除率，但并发症也更高，所以FURS的可接受性更高。对于ESWL而言，其创伤最小，并发症发生率低，具有较高的患者可接受度[2]，也被更多的泌尿外科医生推荐[6]。但体外冲击波的结石清除率主要决定于结石的大小，其成功率可以从＜10 mm结石的64.0%～84.0%急剧降低到10～20 mm结石的38.0%～66.0%[7]。在EL-NAHAS等[8]做的一项回顾性研究显示，对于10～20 mm的肾下盏结石，FURS相对于ESWL具有更高的结石清除率和更低的再次治疗率。

本研究中，尽管FURS组的平均结石长度要大于ESWL组（16.4 vs 15.8 mm），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。FURS组的再次治疗率明显低于ESWL组（8.3% vs 44.7%），主要是因为FURS的手术方式是利用自然腔道直视下进行的操作，依靠钬激光进行碎石，并可辅助套石篮对较大的结石进行处理，成功率较高，本次研究中3例FURS的二次手术，2例出血可能是钬激光损伤肾盏黏膜导致。而ESWL组，只有42例行1次碎石，另有20例行2次碎石，14例行3次碎石，这可能与多种因素有关（包括肥胖、结石密度、化学成分）[9]，这些因素可能影响了ESWL的一次性成功率。FURS组的结石清除率明显高于ESWL组（86.1% vs 61.8%），显示FURS对于10～20 mm大小的肾下盏结石具有良好的治疗效果，这与既往的对比研究结果相似[10-11]。

FURS相对于ESWL而言，其属于侵入性操作，同时由于肾下盏解剖的特殊性，其手术时间相应延长，其并发症的发生率也相应增高，本次研究中FURS并发症发生率高于ESWL组（11.1% vs 7.9%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。其中肾脏黏膜出血和发热是最常见的并发症[12]，而两组均没有发生包括输尿管撕脱和尿源性败血症在内的严重并发症，说明这两种手术方式均是安全的。另外，两组接受二期手术的比例差异无统计学意义，ESWL和FURS均可作为各自的二期辅助治疗方式，PCNL也是二期手术重要的选择方式。

为了更好的评估两组手术方式的可接受度，笔者依靠患者主观评分量表，记录患者的主观评价。本研究表明，虽然FURS具有一定的侵入性和损伤性，但其获得了患者更高的满意度，同时也有更多的人愿意将来再次接受FURS的治疗。ESWL不满意度较高（44.7%）的原因可能是需要多次接受碎石。

FURS组的术后排尿症状评分明显高于ESWL组，这与既往的结果相似[13]。FURS组超过80.0%的患者在术后经受了排尿不适的症状，侵入性操作是其中的一个原因，但笔者分析双J管的置入是这个结果最主要的原因，4周去除双J管后，患者排尿不适的症状明显缓解。

综上所述，对于长度为10～20 mm的肾下盏结石，FURS因为更高的结石清除率和较低的再次手术率优于ESWL，并且FURS能获得更高的患者满意度。

参 考 文 献：

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