18q21杂合缺失致婴儿肝内胆汁淤积症伴智能发育落后1例病例报告

翟丽娟 杜 鹃 王能里 龚敬宇 王建设

1 病例资料

患儿男，3月2 d，因“皮肤巩膜黄染2月余” 于2014年9月收入复旦大学附属金山医院(我院)儿科病房。

患儿系G1P1，足月顺产，出生体重2 400 g，否认窒息、缺氧或抢救病史。生后因“气促发绀”转入当地医院新生儿科，予吸氧、抗感染等治疗1周。出院第3 d发现皮肤巩膜黄染并逐渐加重，伴尿色黄、粪便颜色浅黄。26日龄在当地医院经皮测胆红素359 μmol·L-1，予“茵栀黄”口服，黄疸减轻。2月龄时因皮肤巩膜仍有黄染再次于当地住院，查肝炎病毒系列、HIV、TORCH近期感染或活动感染指标均为阴性，血串联质谱和尿气相色谱检查均未见明显异常，甲状腺功能正常，给予“熊去氧胆酸(UDCA)、复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、茵栀黄”保肝利胆等治疗，患儿皮肤黄染未见明显减轻，遂转至我院就诊。患儿生后前2周为母乳喂养，后改为人工喂养。

患儿母亲孕期无重大疾病、射线暴露或药物服用史。父母非近亲结婚、无遗传代谢性疾病和肝胆疾病家族史。

入院查体：体重4 kg(

实验室常规检查：血常规、凝血功能、空腹血糖正常。表1显示肝功能指标，血清总胆红素(TB)明显升高，以直接胆红素(DB)升高为主，ALT、AST、总胆汁酸(TBA)、甲胎蛋白(AFP)升高，谷氨酰转肽酶(GGT)和白蛋白(ALB)在正常值范围，提示为低GGT胆汁淤积症。

表1 患儿肝功能指标

注 1)： GGT(U·L-1)参考值范围：0～4月7～100，～7月5～45，>7月5～25

染色体和基因检查：经患儿父母知情同意后，抽取患儿外周静脉血2 mL，提取基因组DNA，进行染色体芯片检测(美国Affymetrix 公司Agilent aCGH芯片)，使用Affymetrix Chromosome Analysis Suite(ChAS)软件[版本：2.0.0.195(r5758) ]进行数据处理和分析。发现18号染色体长臂(18q21.2 - q21.33)11.6Mb的缺失(chr18:49,703,557-61,366,422)和8号染色体短臂(8p23.2)961Kb的缺失(chr8:5,118,481-6,079,790)，经查阅Decipher数据库，发现8号染色体缺失区域内不包含目前已知的基因，18号染色体长臂缺失区域包含ATP8B1和TCF4基因。以患儿白细胞DNA为模板，PCR扩增ATP8B1基因(ENSG00000283684)编码区27个外显子及其侧翼序列，扩增及测序引物，PCR产物经明码(上海)生物科技有限公司测序，应用BWA软件(版本：0.7.9a)比对测序结果，在编码区发现2个SNP，分别是第8外显子的c.696T>C (p.D232D)和第10外显子的c.811A>C(p.R271R)，通过查询Mutationtaster软件预测为非致病性。

2 讨论

ATP8B1基因位于染色体18q21-22区域，全长约176.68 kb，含28个外显子，编码ATP8B1蛋白，又称为FIC1蛋白[2,3]。FIC1蛋白是P型ATP酶4型亚家族的成员，为多重跨膜蛋白，表达于上皮细胞的顶膜，包括肝细胞的毛细胆管膜[4,5]。ATP8B1突变可导致进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)1型、良性复发型肝内胆汁淤积症(BRIC)1型和妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)1型和暂时性婴儿胆汁淤积症。已有多项研究证实，ATP8B1是一种内翻转酶，介导氨基磷脂和磷脂酰丝氨酸由细胞外膜向内膜的内转位，但其引起胆汁淤积的机制尚不完全清楚[6～8]。ATP8B1缺陷病的临床表型包括PFIC 1型、BRIC 1型、ICP 1型及暂时性婴儿胆汁淤积症，是一个轻重不等的谱系疾病。表现为PFIC1型者，黄疸持续，并存在进行性的肝脏损伤，可在儿童早期迅速进展至终末期肝病，如不进行肝移植手术，可能会在10或20年内死亡[9]。表现为BRIC1型者，可反复出现胆汁淤积，能自发缓解，不遗留严重的肝脏损害，首次黄疸可出现于1～50岁，多数在20岁之前发病[10]，通常会有2～4周以乏力、食欲减退和瘙痒为特征的黄疸前期，无明显的发作诱因，发作持续时间和次数个体差异较大，可持续1～18个月，以2～3个月常见。ICP1型以孕期瘙痒及血清胆汁酸水平增高为特征，可发生于PFIC 1型和BRIC 1型家系中。暂时性婴儿胆汁淤积症仅表现为婴儿期暂时性的胆汁淤积，其表现和生化特征与BRIC1型发作期相似。PFIC型常为ATP8B1基因严重的(插入、缺失、无义或剪切突变)纯合或复合杂合突变，导致效应蛋白极少或检测不到；BRIC型则为ATP8B1基因杂合突变或对蛋白功能损伤相对较轻的纯合突变[9,11]，PFIC 1型、BRIC 1型、ICP 1型及暂时性婴儿胆汁淤积症均是因ATP8B1基因突变所致，但BRIC 1型及暂时性婴儿胆汁淤积症的临床表现及预后均较PFIC 1型轻，因此临床上认为BRIC 1型及暂时性婴儿胆汁淤积症是PFIC1型的良性表现形式，但部分开始表现为BRIC的患者反复发作，可进展为PFIC型。不论PFIC型，还是BRIC型或暂时性婴儿胆汁淤积的发作期，ATP8B1缺陷病的实验室检查的共同特点为血清胆汁酸和胆红素水平升高，GGT水平正常[12]。

本文报告的病例于新生儿期出现胆汁淤积症，外院多次嗜肝病毒及非嗜肝病毒血清标志物检查均阴性，故不考虑宫内感染致胆汁淤积的可能；血串联质谱、尿气相色谱、空腹血糖均正常，且GGT水平始终在正常值范围，因此排除了先天性胆道闭锁、Alagille综合征及Citrin缺乏症等；血清生化示转氨酶、总胆汁酸、甲胎蛋白均升高，排除了胆汁酸合成缺陷。染色体芯片检测显示，患儿18号染色体长臂(18q21.2 - q21.33)和8号染色体短臂(8p23.2)缺失，18号染色体缺失区域内包含了ATP8B1基因。对另一条同源染色体上ATP8B1等位基因全部编码外显子进行测序，发现2处SNP，均表现为单一峰，和患儿的整个ATP8B1基因存在杂合缺失相符。ATP8B1缺陷可导致持续低GGT的肝内胆汁淤积症，这与该患儿的临床生化指标一致，因此认为该患儿出现的肝内胆汁淤积与18号染色体杂合缺失导致ATP8B1基因缺陷有关。该患儿经UDCA利胆、苯巴比妥诱导肝酶、补充脂溶性维生素等治疗，1岁龄时黄疸消退，肝功能各项指标恢复正常，其病程的演变符合暂时性婴儿胆汁淤积症。随访至2岁10个月，患儿再未出现黄疸，胆汁淤积未再复发，但其远期是否会发展为BRIC型，仍有待继续随访。

本例患儿入院时无明显特殊面容，随着年龄增长，逐渐出现特殊面容(嘴宽大、唇厚、鼻梁宽而高、鼻尖突出、下颌略微前突)，患儿身高和体重均低于同龄同性别幼儿，有明显的智力和语言发育障碍，还有小头畸形、无意识的手部动作、严重便秘。ATP8B1缺陷并无特殊面容和智能发育障碍的相关报道，进一步查阅Decipher数据库，发现18号染色体缺失区域内还包含TCF4基因。TCF4基因位于染色体18q21[13]，全长约360 kb，含20个外显子，编码一种碱性螺旋-环-螺旋(bHLH)转录因子，属于E蛋白质家族，表达于支气管周围、肾间质、交感及副交感神经、小肠神经节、胚胎脏壁层间质细胞，特别是中枢神经系统(包括端脑、间脑、小脑[14,15])，其在中枢神经系统的发育中起转录调控作用。TCF4基因突变可导致皮特-霍普金斯综合征(PHS)。

ATP8B1缺陷病发病率低，PHS在国内更是鲜有报道。本文报告的病例为染色体18q21杂合缺失导致的ATP8B1缺陷病(婴儿肝内胆汁淤积症)合并PHS。本文于2018年3月1日分别检索了中国知网[( 摘要=ATP8B1 并且 摘要=皮特-霍普金斯 ) (模糊匹配)；( 摘要=ATP8B1 并且 摘要=Pitt-Hopkins ) (模糊匹配)]、万方数据知识服务平台[摘要:(∷ATP8B1∷)*摘要:(∷皮特-霍普金斯∷)；摘要:(∷ATP8B1∷)*摘要:(∷Pitt-Hopkins∷)]均未检索到ATP8B1缺陷病合并PHS的病例；同时，在Google scholar(“ATP8B1” and “Pitt-Hopkins Syndrome”)检索到4篇可能相关的文献，阅读摘要后发现3篇不相关。法国学者Jacquemin在2010年首次报告了1例18q21缺失导致的ATP8B1缺陷病合并PHS的病例[25]，当时认为这两个疾病之间可能是偶然的联系，而本文患儿亦为ATP8B1缺陷病合并PHS，提示这两种疾病的发生之间可能存在一定的关联，当发现婴儿胆汁淤积或PHS时应同时检测这两个基因。

综上所述，本文采用染色体芯片技术和基因测序确诊了1例婴儿期肝内胆汁淤积症合并PHS病例，18q21缺失区域内包含ATP8B1及TCF4基因，主要临床表型为胆汁淤积、智能发育落后和特殊面容等。提示临床上对于原因不明的胆汁淤积，应重视分子学诊断。本例患儿，用常规的基因外显子测序技术检测ATP8B1基因全部外显子时，未发现致病性基因突变，而染色体芯片检测发现了染色体片段缺失。因此，常规的基因外显子测序技术可能会漏诊一些染色体片段缺失的病例，联合使用染色体芯片技术则可以弥补其不足。

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