先天性巨细胞病毒感染抗病毒治疗的效果和安全性观察

叶颖子 叶丽静 董妞妞 曹 云 徐 锦 俞 蕙

先天性巨细胞病毒(CMV)感染是指CMV以垂直传播形式，在孕期由母体传播至胎儿所造成的感染[1]。血清CMV抗体阴性的育龄期女性感染CMV造成原发性感染；血清CMV抗体阳性者，病毒再活动或者感染新的CMV病毒株造成非原发性感染[2]。85%～90%的先天性CMV感染新生儿在出生时无明显症状，其中15%会出现感音神经性耳聋(SNHL)等后遗症[3]。目前关于先天性CMV感染进行抗病毒治疗的必要性尚未达成共识[4]。我国对先天性CMV感染的流行现状、治疗方案和治疗效果的报道罕见。本文回顾性分析了复旦大学附属儿科医院(我院)近年来收治的先天性CMV感染新生儿的治疗方案、临床转归和不良反应。

1 方法

1.1 诊断标准及其相关定义 先天性CMV感染的诊断参照2015年第五届国际先天性巨细胞病毒感染会议提出的标准：出生后21 d内血和(或)尿CMV-DNA检测阳性，或血清CMV-IgM阳性[1]。伴以下表现中≥1项为有症状性先天性CMV感染，反之为无症状性先天性CMV感染：血小板减少，瘀斑，肝脾肿大，肝炎，胎儿宫内发育迟缓，中枢神经系统受累(如小头畸形、颅内钙化、脉络膜视网膜炎、SNHL或脑炎)[5]。中重度症状先天性CMV感染：中枢神经系统受累或有非中枢神经系统症状≥3项；轻度症状先天性CMV感染：仅有1或2项非中枢神经系统症状[1]。

1.2 抗病毒治疗方案及随访方案 无症状和轻度症状先天性CMV感染，不予抗病毒治疗；中重度症状先天性CMV感染，予更昔洛韦(GCV)，静脉给药，6 mg·kg-1，每12 h 1次和(或)缬更昔洛韦(VGCV)，口服，16 mg·kg-1，每12 h 1次。于1、3和6月龄到院随访。

1.3 纳入和排除标准 2012年3月1日至2017年5月31日在我院新生儿科住院、确诊为先天性CMV感染的患儿。排除经GCV和(或)VGCV治疗后6个月未随访患儿。

1.4 分组 我院2012年3月1日至2016年2月28日收治的中重度症状先天性CMV感染患儿采用GCV治疗，疗程≤6周；2016年3月1日至2017年5月31日收治的中重度症状先天性CMV感染患儿采用GCV或VGCV治疗，疗程6个月，依此分为治疗≤6周组和治疗6个月组。

1.5 资料提取及相关定义 从病史中提取：①胎龄、性别、入院时日龄等；②抗CMV治疗的药物、疗程；③新生儿期及1、3和6月龄的肝脾触诊情况(新生儿期肝脏下界位于锁骨中线右肋缘下≥2 cm为肝肿大，脾脏下界位于锁骨中线左肋缘下≥1 cm为脾肿大；婴儿期肝脏下界位于锁骨中线右肋缘下≥3 cm为肝肿大，脾脏下界位于锁骨中线左肋缘下可触及为脾肿大)，总胆红素(>17.1 μmol·L-1为升高)、直接胆红素(>6.0 μmol·L-1为升高)、ALT(>40 U·L-1为升高)、AST(>40 U·L-1为升高)、胆汁酸(>10 μmol·L-1为升高)、PLT(<100×109·L-1为减少)，CMV抗体和DNA检测结果，颅脑MRI(包括白质/灰质变化、囊肿、多小脑回等)，眼底检查，听力检测；④治疗期间药物的不良反应(包括外周血中性粒细胞计数及肝功能等)。

我院血、尿CMV-DNA检测采用中山大学达安基因股份有限公司人CMV核酸定量检测试剂盒(PCR-荧光法)，<104copies·mL-1为阴性，≥104copies·mL-1为阳性。CMV抗体检测使用瑞士罗氏公司CMV IgM、IgG抗体检测试剂盒(电化学发光法)。CMV IgM结果判断:<0.7 COI为阴性；～1.0 COI为可疑；≥1.0 COI为阳性。CMV IgG结果判断：<0.5 U·mL-1阴性；～1.0 U·mL-1可疑;≥1.0 U·mL-1阳性。

脑干听觉诱发电位(BAEP)评估听力，参照第5版《临床听力学》诊断标准[7]，10～15 dB为正常听力，～25 dB为极轻度听力损失，～40 dB为轻度听力损失，～55 dB为中度听力损失，～70 dB 为中重度听力损失，～90 dB 为重度听力损失，>90 dB 为极重度听力损失。

眼底检查由我院眼科专科医生完成。先天性CMV感染引起的脉络膜视网膜炎主要表现为眼底黄白色点状或斑片状渗出样改变、视网膜钙化灶、视神经发育不全，以此与早产儿视网膜病变相鉴别。

1.6 统计学方法 日龄采用中位数(四分位数)表示，计数资料以%表示。治疗≤6周组和治疗6个月组日龄差异采用非配对t检验，其它项目采用Fisher精确概率单尾检测，P<0.05差异为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准的患儿30例，2例于首次出院后失访，28例进入本文分析，早产儿11例，足月儿17例。男17例，女11例。28例患儿中，新生儿期出现肝脾肿大6例(21.4%)，总胆红素及直接胆红素升高16例(57.1%)，肝功能异常9例(32.1%)，胆汁酸升高14例(50.0%)，PLT下降6例(21.4%)，头颅MRI显示异常信号影8例(28.6%)，眼底出现黄白色渗出性病变6例(21.4%)，BAEP异常12例(42.8%)。无症状/轻度症状先天性CMV 9例，中重度先天性CMV治疗≤6周组和治疗6个月组分别为11和8例。

2.2 各组临床特征和随访情况比较 见表1。

无症状/轻度症状组中，早产儿2例，出生胎龄31～40+2周，入院时中位日龄17.0 (2.5，24.5)d，男6例，女3例。6月龄时，除1例胆汁酸轻度升高(11.2 umol·L-1)外，中枢神经系统以外的症状和体征、胆红素、肝功能、血常规均恢复正常。1例在新生儿期BAEP检测正常，6月龄时发现左侧听力中度损失(50 DB)。

治疗≤6周组中，5例早产儿，出生胎龄30+2～39+6周。3例GCV单独治疗2周，其中2例合并PLT减少症(PLT分别为64×109·L-1和69 ×109·L-1)伴胆汁淤积、肝功能异常，不合并中枢神经系统病变；1例以惊厥入院，考虑CMV脑炎可能，予抗病毒治疗，排除CMV脑炎后停药。8例GCV治疗6周，均伴有中枢神经系统病变，包括眼底、听力和(或)头颅MRI异常。6月龄时，11例中枢神经系统以外的症状和体征、胆红素、肝功能、血常规均正常。中枢神经系统病变：2例(1例早产，出生胎龄30周)新生儿期存在眼底病变，表现为视网膜黄白色点状渗出样病灶，1月龄时消失； 5例头颅MRI显示异常信号者在6月龄时，1例异常信号消失，1例较新生儿期好转，3例无改善；5例BAEP异常者6月龄时的BAEP，3例正常，2例仍存在听力损失但较新生儿期无加重。

治疗6个月组中，早产儿4例，出生胎龄27+2～40+1周。5例为GCV静脉给药2周、VGCV口服5.5个月，3例为VGCV口服6个月。6月龄时，8例中枢神经系统以外的症状和体征、胆红素、肝功能、血常规均恢复正常。6例(4例早产儿)新生儿期发现眼底病变，其中2例足月儿和1例早产儿(出生胎龄34周)表现为视网膜黄白色点状或斑状渗出样病灶，1例早产儿(出生胎龄29周)表现为视网膜黄白色点状渗出样病灶合并早产儿视网膜病变；2例早产儿(出生胎龄27周和29周各1例)为早产儿视网膜病变。存在先天性CMV感染相关视网膜病变的4例中，3例在3月龄时、1例在6月龄时病变消失。3例头颅MRI显示异常信号者在6月龄时，1例异常信号消失,2例无改善。7例新生儿期BAEP异常者6月龄时，5例BAEP正常，1例较新生儿期好转，1例无改善。

表1 不同分组先天性巨细胞病毒感染患儿的临床特征和随访情况比较

注 /:该月龄未检测该指标

2.3 抗病毒治疗≤6周组与治疗6个月组比较 表2显示，抗病毒治疗≤6周组与治疗6个月组的早产儿比例、入院时中位日龄、性别以及新生儿期胆红素、肝功能、眼底病变和头颅MRI检查结果异常比例等差异无统计学意义，听力受损情况按受损耳朵数统计时差异有统计学意义(P<0.005)。①治疗≤6周组基线时5例有病变，6个月后2例改善；治疗6个月组基线时为3例，6个月后1例改善；②治疗≤6周组基线时2例(4只眼)有病变，6个月2例(4只眼)全部改善；治疗6个月组基线时4例(8只眼)有病变，6个月后全部改善；③治疗≤6周组基线时5例(8只耳)听力受损，6个月后有3例(4只耳)改善；治疗6个月组基线时7例(12只耳)听力受损，6个月后有6例(11只耳)听力改善。采用Fisher精确概率单尾检验，P<0.05。随访至6月龄时，抗病毒治疗≤6周组与治疗6个月组中枢神经系统病变改善情况差异无统计学意义。

2.4 药物不良反应 抗病毒治疗≤6周组与治疗6个月组共19例患儿在6个月随访中，均未发现与GCV和VGCV应用相关的粒细胞减少和肝功能异常。

表2 治疗≤6周组和治疗6个月组基线比较[n(%)]

注 1)：日龄采用中位数(四分位数)表示。治疗≤6周组和治疗6个月组日龄差异采用非配对t检验，其它项目采用Fisher精确概率单尾检验，P<0.05差异为有统计学意义

3 讨论

先天性CMV感染在世界范围内广泛流行且无季节性[8]。英国、意大利等发达国家先天性CMV感染率为0.4%～0.8%[9]。美国每年有4万名新生儿伴先天性CMV感染[10]。桑洪爱等报告，中国山东济南地区先天性CMV感染的发病率在孕期CMV活动性感染产妇的新生儿中为31.6%，在孕期CMV潜伏感染产妇的新生儿中为0.9%[5]。先天性CMV感染被认为是非基因相关的SNHL的主要因素[9]。先天性CMV感染中，>85%为无症状感染[3]，10%～15%在新生儿期出现以下临床症状中的一或多种：瘀斑，肝脾肿大，肝炎，胎儿宫内发育迟缓，中枢神经系统受累如小头畸形、颅内钙化、脉络膜视网膜炎、SNHL或脑炎[11]

目前针对先天性CMV感染的治疗达成以下共识：无症状及轻度症状先天性CMV感染患儿不推荐抗病毒治疗；中度至重度有症状性先天性CMV感染患儿应在新生儿期即采用GCV和(或)VGCV抗病毒治疗[1]。但对于抗病毒治疗的疗程，十几年来仍然在不断的探索研究中。2003年美国国家过敏和感染性疾病所(NIAID)抗病毒研究协作组(CASG)发布Ⅲ期RCT的结果，纳入伴中枢神经系统感染的先天性CMV婴儿，试验组予GCV治疗6周，对照组予安慰剂治疗，在6个月时，试验组和对照组听力得到提高或保护者分别为84%和59%(P=0.06)，治疗组无听力恶化者，对照组41%听力恶化(P<0.01)[12]。近年来，基于先天性CMV感染婴儿可发生延迟的后遗症、在因先天性CMV感染导致的SNHL而接受耳蜗移植儿童的外周淋巴检测到CMV的DNA这些现象，CASG推测延长抗病毒治疗可能延长对病毒复制的抑制并进一步改善疗效。2008至2013年，CASG进行了一项Ⅲ期、随机、安慰剂对照试验，比较口服VGCV治疗6周(6周组)与6个月(6月组)治疗先天性CMV感染的疗效，结果显示，与6周治疗方案相比，延长抗病毒治疗时间在6个月时并不能进一步提高听力功能，但在12个月(73%vs. 57%,P=0.01)和24个月(77%vs. 64%,P=0.04)时两组听力改善差异有统计学意义，24个月时6月组神经发育评分更好(P=0.004)[11]。本文，先天性CMV患儿抗病毒治疗≤6周组和治疗6个月组在6月龄时，SNHL的改善情况差异无统计学意义(P=0.0578)，与文献[11]6个月时的随访结果一致。但值得注意的是，P值接近0.05，且本研究纳入样本量较小、随访时间仅6个月，故有待纳入更多病例并进行进一步随访已得到更可靠的结论。

本文9例无症状或轻度症状先天性CMV感染患儿在6个月的随访中显示出比较好的自限性，表现为病毒特异性IgM抗体和病毒DNA载量6月龄后均低于检测下限；胆汁淤积、肝功能异常显著改善；PLT计数恢复正常。值得注意的是，其中1例患儿在6月龄时发现左侧听力中度受损(听阈阈值50 DB)。据文献报道，晚发性的SNHL可以在生后数年内发生，发生SNHL的中位年龄，在有症状先天性CMV感染患儿为33月龄，在无症状CMV感染患儿为44月龄。研究表明，接近50%的SNHL患儿在儿童期听力损失有进一步恶化[13]。据估计4岁儿童听力缺失约25%可归因于先天性CMV感染[14]。陈丽娟等[15]研究显示，无症状性先天性CMV感染的新生儿听力损失的发病率为13.7%，有症状性先天性CMV感染新生儿的发病率为31.3%。2015年在澳大利亚布里斯班举行的第五届国际先天性巨细胞病毒会议共识文件建议，对所有的先天性CMV感染婴儿，不论其出生时是否有临床症状，在生后3年内每6个月复查1次听力，以便早期发现可能的SNHL[1]。对于CMV相关SNHL患儿，虽然无特效治疗药物，但早期鉴别、给予非药物干预可以降低听力丧失造成的功能损害，从而显著提高感染儿童语言表达能力及其社交-情感发育[16]。

本文治疗组患儿在抗病毒治疗过程中并未发现与更昔洛韦和VGCV相关的粒细胞减少症及肝功能异常。NIAID及CASG 2003年的研究报道，静脉用GCV6周患儿发生粒细胞减少症的比例为63%[12]，而该机构 2008至2013年的研究报道，口服VGCV治疗6周的患儿仅19%发生粒细胞减少症，较前者明显下降，并且6个月VGCV方案对有症状婴儿改善听力和神经发育长期结果被认为是有效的、耐受良好的治疗选择[11]。除了粒细胞减少症，一些动物实验还发现GCV具有致癌性和生殖腺毒性，但在人类尚未发现此类毒性[11,12]。

唾液和尿液是CMV感染后最常见的排病毒部位。据国外报道，CMV感染后尿液中排病毒时间可长达数月至数年[17]。本研究随访的先天性CMV感染患儿中，仅1例在6月龄时尿中可检测到CMV DNA，与国外报道相去甚远。究其原因，可能与检测方法的灵敏度有关。运用实时荧光定量PCR的方法检测尿CMV DNA，最低检出量约为10 copies·mL-1,而目前临床通用的RT-PCR法检测尿标本CMV DNA时，实验室检测结果判定一般设定为≥103copies·mL-1[18,19]。本研究采用的试剂盒判定标准为≥104copies·mL-1，因此当尿中CMV DNA的量<104copies·mL-1时，会造成假阴性的结果。故在今后的研究及临床检验中应选用更敏感的实验方法，从而提高实验结果的准确性。

由于本文纳入的先天性CMV感染病例仅随访至6月龄，因此，不同抗病毒治疗方案对患儿精神运动发育与智商的长期影响，有待更长期、更深入的研究。

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