学龄期注意缺陷多动障碍男生执行功能异质性与父母压力相关性的病例对照研究

李梦瑶 李 焱 江文庆 杜亚松

1 方法

1.1 研究设计 病例对照研究。病例组为学龄期ADHD男生(执行功能完好亚组和缺陷亚组)，对照组为学龄期正常发育男生。分别以STROOP色-词测验[8]、威斯康辛卡片分类测验(WCST)[9]、剑桥神经心理成套测验 (CANTAB)[10]、韦氏儿童智力量表第4版(WISC-IV)[11]的相应指标评价执行功能，SNAP-Ⅳ量表[12，13]注意缺陷、多动/冲动分量表评估儿童的ADHD临床症状，SNAP-Ⅳ对立违抗分量表和Conners父母症状问卷(PSQ)[14，15]评估儿童的共病情况。通过父母压力指数量表(PSI)[16]评估父母压力，评估不同执行功能组别儿童的父母压力差异。

1.2 知情同意和伦理 本研究为国家自然科学基金(81271510)的子课题，经上海市精神卫生中心伦理委员会讨论通过。ADHD和对照组儿童及其家长了解研究过程，知晓在本研究中需要经过临床量表和神经心理测验的评估和配合，签署书面知情同意。

1.3 ADHD诊断标准 符合DSM-Ⅳ-TR诊断ADHD的标准[17]。

1.4 纳入标准

1.4.1 ADHD组 ①招募2013年6月至2015年4月在上海市精神卫生中心门诊初次就诊的、诊断为ADHD的、且没有经过药物干预的学龄期男生，②WISC-Ⅳ测验IQ≥80[11]，③经2名门诊儿童精神科医生诊断ADHD。

1.4.2 对照组 ①在2014年8月至2015年3月之间招募与上海市精神卫生中心有科研协作关系的上海市虹口区和奉贤区3所学校的发育正常的男生，②PSQ多动指数<1.5[18]，③WISC-IV测验IQ≥80[11]。

1.6 研究工具

1.6.1 一般情况问卷 本课题组自编一般情况调查表，包括儿童生长发育史、孕产史、疾病史等。

1.6.2 临床症状评估 ①中文版SNAP-Ⅳ量表，Cronbach's α=0.95，重测信度=0.68，总分为19分时，诊断ADHD敏感度为87%，特异度为79%，AUC为0.89[13]。②中文版PSQ量表, 中国城市常模并行信效度检验，各条目分与量表总评分之间的相关系数在0．333～0．605(P<0．01)，总问卷Cronbach’s α=0.932，重测信度r=0.594[15]。③中文版PSI量表[15],重测信度r=0.93，拟合因子与原量表因子相同，对父母压力的判别准确率达93%[16]。

1.6.3 执行功能评估 本课题组前期研究[19]表明，以下4个工具STROOP色-词测验、WCST、CANTAB(空间工作记忆、空间广度、剑桥袜测验)和WISC-IV(倒背数字广度)，是测量工作记忆、计划性、任务转换、反应抑制较为敏感的执行功能指标。不同的执行功能有不止一个测量指标体现，图1显示，不同的测量指标与相应执行功能拟合贡献的大小。经过校正的神经心理学测验分数建立验证性因素分析模型适配良好[7]。需要说明的是，本文以对照组评价执行功能为参照标准。

图1 使用验证性因素分析合成的4个执行功能因子

1.7 评估方法

1.7.1 ADHD组 4个执行功能评估测试均在医院在医生指导语下由ADHD儿童独立完成，一般情况问卷和临床症状评估量表均在医院在医生监督下由儿童家长独立完成。

1.7.2 对照组 4个执行功能评估测试在学校在医生指导语下由学生独立完成，一般情况问卷和临床症状评估量表学生家长带回家独立完成。

1.8 统计学方法 使用 SPSS 17. 0 软件行统计分析。采用t检验、单因素方差分析比较两组一般人口学资料和测试的原始分数。使用 AMOS 17. 0 软件进行验证性因子分析，并计算反应抑制、计划性、任务转换、工作记忆 4 种执行功能的因子分和标准Z分。使用2步聚类法[20]，根据 ADHD 儿童的执行功能特点进行聚类分析，分为不同执行功能亚组。

2 结果

2.1 一般情况 经本文纳入和排除标准检验的ADHD组104例、对照组47例。两组一般情况问卷、3个临床症状评估量表和4个执行功能评估测试均回收并纳入分析。表1显示，两组年龄差异有统计学意义，对照组略高于ADHD组；WISC-Ⅳ(一般能力指数)差异无统计学意义。两组SNAP-Ⅳ(对立违抗、注意缺陷、多动冲动)和Conners父母症状问卷(品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数)差异均有统计学意义，ADHD组评分明显高于对照组。

表1 病例组与对照组的一般人口学情况与临床特征

2.2 执行功能评估 参照文献标准[7,20]，通过工作记忆、反应抑制、计划性和任务转换聚类分析，分为执行功能缺陷亚组(51例)和完好亚组(53例)，表2显示，ADHD组较对照组差异有统计学意义，ADHD组执行功能完好亚组较缺陷亚组差异有统计学意义，ADHD组执行功能完好亚组较对照组差异无统计学意义。

2.3 PSI量表评估 表3显示，执行功能ADHD组及其完好亚组和缺陷亚组与对照组比较，不论在儿童维度各因子及总分、家长维度各因子及总分、父母压力总分差异均有统计学意义，ADHD组完好亚组较缺陷亚组除了在注意缺陷多动因子差异有统计学意义外(p=0.048)，儿童维度各因子及总分、家长维度各因子及总分、父母压力总分差异均无统计学意义。需要说明的是，本文也关注了因生活负性事件或压力事件对对照组[0.8 (0.9)]、ADHD组执行功能完好亚组[2.8 (7.7)]和缺陷亚组[1.0 (1.4)]的影响，差异亦无统计学意义(F=2.41，P=0.094)。

表2 ADHD组及其亚组和对照组执行功能标准得分比较(M, SD)

表3 ADHD组及其亚组和对照组父母压力指数量表分数比较(M, SD)

3 讨论

本文纳入的ADHD病例符合DSM-Ⅳ-TR诊断标准且2名医生诊断，ADHD组病例为连续招募初诊未用药物干预的病例，排除了药物及不同程度干预带来的混杂因素。对照组为上海市市区中小学校的身体健康儿童，反映在ADHD组在SNAP-Ⅳ(对立违抗、注意缺陷、多动冲动)和Conners父母症状问卷(品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数)评分明显高于对照组，差异有统计学意义，说明对照组儿童不具有ADHD的症状。本文两组在年龄上差异有统计学意义，ADHD组年龄[10.0(2.2)]较对照组[10.8(2.5)]小，可能会夸大父母压力指数量表分数。两组均全面应答了执行功能评估和临床症状评估量表，ADHD组执行功能评估均由医生指导下完成，对照组家长将量表带回家按照指导语填写，家长态度可能会产生测量偏倚。

本研究发现，对照组执行功能好于ADHD组，ADHD组执行功能完好亚组好于缺陷亚组，说明执行功能缺陷亚组在工作记忆、反应抑制、计划性和转换的能力表现最差，虽然完好亚组较对照组差异无统计学意义，但完好亚组在工作记忆、反应抑制、计划性和转换的能力表现与对照组也是有差别的。

ADHD组及其执行功能完好亚组和缺陷亚组的儿童和家长维度及总分、父母压力总分均高于对照组。然而，ADHD组执行功能完好亚组与缺陷亚组比较，在儿童和家长维度及总分、父母压力总分差异均无统计学意义，说明一旦诊断为ADHD，其父母压力指数就会增高。

目前对于执行功能的缺陷有两种评估方式，一种为父母填写的量表评估，受主观因素影响较大，另一种是本文选取的相对客观的神经心理学评估方式。Joyner等发现，ADHD儿童父母的PSI总分和儿童领域分量表与父母评价的执行功能行为评定量表总分、行为管理指数、元认知功能指数以及8个因子分均显著相关[21]。Hutchison等的研究发现在ADHD共病ASD儿童中WCST分数与PSI总分无显著相关[22]。两位作者均指出，在养育压力下，父母会在填写量表时夸大儿童执行功能缺陷导致的行为问题，量表分数之间的相关性并非来源于儿童的执行功能缺陷，而来自父母压力本身。本文使用包括WCST在内的多项标准化神经心理学评估，仍无法将ADHD儿童执行功能缺陷或完好的客观差异与通过PSI量表体现的父母压力联系起来，说明执行功能缺陷与否可能不是父母压力的决定性因素。

既往研究报道，ADHD儿童的父母压力除了来自症状本身，与儿童的共病、性别[23-25]、父母自身的ADHD症状[26]和母亲的心理问题(抑郁、焦虑症状等)[27]也有显著相关。这些将在本课题组的后续研究中进一步探索。也有学者提出，儿童的自我调节能力和父母压力可能是双向作用的关系[28]，但由于研究方法所限，本研究尚无法证实这两者之间随时间变化相互作用的机制。

综上所述，本研究在儿童神经心理缺陷和父母压力的关系方面做出了初步的探索。研究结果显示，不论执行功能缺陷或完好，ADHD儿童的父母均受到更大的养育压力。

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