经皮肾穿刺造瘘碎石取石术12例诊治体会

张东 王再新 李向平 张东 刘雄

【摘 要】目的：探讨经皮肾穿刺造瘘碎石取石术的诊治效果。方法：12例患者经皮肾穿刺造瘘碎石取石术。结果：10例一次性取尽结石，2例有殘余结石，无其他并发症发生。结论：经皮肾穿刺造瘘碎石取石术是治疗肾结石及输尿管上段结石的有效方法。

【关键词】经皮肾穿刺造瘘；肾结石；碎石取石术

【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-01

肾结石是泌尿外科最常见的疾病，处理的方法有经皮肾穿刺造瘘碎石取石、开放切开取石、经输尿管软镜碎石取石，经皮肾镜术是建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，并放置内镜进入肾盏、肾盂甚至输尿管上段，对上尿路疾病进行诊断和治疗的一种手术方法，经皮肾镜技术作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分，与输尿管技术及体外冲击波碎石（ESWL）共同成为上尿路结石现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式[1]。我院2016年6月～2017月12月使用此方法对12例肾结石患者行经皮肾穿刺造瘘碎石取石术，治疗效果满意，现报告如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，年龄35～65岁，平均46岁，其中男性7例，女性5例，均为肾结石，结石大小均在20mm以上，术前均行B超、腹部X片及CT检查。10例术前行体外震波碎石术无效，2例术前未作其他治疗。

1.2 手术方法 患者气管插管全麻，俯卧位，腹部垫高，B超定位好穿刺部位，常规消毒铺巾，穿刺针在B超引导下穿刺到目标肾盏，见清亮液体流出，置入导丝，拔出穿刺针，切开一个不到1cm的小口，扩张器从小到大沿着导丝把皮下组织和肾脏扩张开，置入穿刺鞘，拔出扩张器，建立工作通道，由通道植入输尿管镜，于输尿管镜植入钬激光，在直视下把结石打碎，结石经工作通道通过冲洗的水流溢出体外，放置输尿管J管至膀胱，植入肾造瘘管，缝合切口并固定肾造瘘管。

2 结果：

10例一次性取尽结石，2例有残余结石，需通过肾造瘘再次碎石取石，无其他并发症发生，所有患者均恢复良好。

3 讨论

随着微创泌尿外科技术发展，肾结石的外科治疗发生了革命性的变化，国内外许多大医院，开放手术取石创伤大，病人恢复慢，已经愈来愈少采用，软镜设备昂贵、容易损坏、维修困难，对较大的结石处理困难，一次性取石率更低，故经皮肾穿刺造瘘碎石取石术在基层医院仍然有很大的实用价值。经皮肾穿刺造瘘碎石取石，与开放手术取石比较，出血少，创伤小，术后疼痛轻、并发症少，安全有效。

术中需注意的是：1、体位：俯卧位，腹部垫高，这样肾脏于腰部皮肤更近，穿刺部位变浅，更利于穿刺；最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏入路，这样工作通道较短，肾镜可向、下盏及输尿管大范围摆动，便于观察较多肾盏及同时处理输尿管梗阻[2]。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。2、穿刺过程：皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10～300px，腋后线偏后12肋下或11肋间。B超定位，穿刺针尽量于B超探头中央并平行于探头进入，避免穿刺位置与定位之间的误差。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5～50px，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的通道。选择F14～F20的工作通道，其中以F20的工作通道最为合适，可应用绝大多数内镜和碎石器械[3]。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后，将操作鞘置入肾盏。3、碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。4、取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。经皮肾穿刺造瘘碎石取石术的严重并发症：1、出血，严重者可出现大出血，甚至需切除肾脏。穿刺要力求准确，减少穿刺次数，扩张器要从小到大扩张，操作要轻柔，术中穿刺鞘活动幅度要尽量小，碎石过程中避免钬激光烧灼肾盏；2、脓毒血症：产生脓毒血症的原因为结石中的细菌毒素在结石击碎后释放进入血液，通常与肾盏内空间密闭，压力过高有关，我们采用的输尿管镜直径小于穿刺鞘，肾盂始终与外界相通，是一个开放的肾盂，不存在压力过高的情况。12例中没有出现上述并发症。

我们采用的经皮肾穿刺造瘘碎石取石术是利用输尿管镜代替肾镜，能量工具采用钬激光，采用的是输尿管结石碎石的工具，没有新增加设备，更利于基层医院开展。

经皮肾穿刺造瘘碎石取石术治疗肾结石是一安全有效的方法，值得推广。

参考文献

郭应禄，周利群，孙颖浩.泌尿外科内镜诊断治疗学，北京：北京大学医学出版社2016：177

郭应禄，周利群，孙颖浩.泌尿外科内镜诊断治疗学，北京：北京大学医学出版社2016：186

郭应禄，周利群，孙颖浩.泌尿外科内镜诊断治疗学，北京：北京大学医学出版社2016：186