从取穴分布探析各家头皮针的临床应用与机理研究

2018-05-26任圣鲍春龄

上海针灸杂志 2018年5期

任圣,鲍春龄

《灵枢·五乱》中有“气乱于头则为厥逆,头重眩仆……取之天柱”的记载。十二经脉气血“皆上于面而走空窍”,故《灵枢·卫气》:“气在头者,止之于脑。”《灵枢·海论》:“脑为髓之海,其输上在于盖,下在风府。”《素问·五脏别论》:“脑髓……名曰奇恒之府。”唐代盛行施灸于头(针具粗糙不轻易取),治疗半身不遂。头与身体在经络系统中的关系密切,诸阳经会于其上,标本、根结、气街、四海等学说均指出经气分布具有趋势,古代医家建立了朴素的关联假说。

我国现代意义的微针系统诊疗法,最初出现于20世纪50年代。耳针疗法首当其冲,在此后,面针、鼻针、舌针、头皮针等疗法相继问世[1]。1954年黄学龙提及针刺头(皮)部与脑皮层的关系;1955年陆瘦燕在《十四经穴图谱》一书中指出头部的穴位对全身八大系统都有治疗作用,并给出了头部的传统针灸穴位和人体八大系统的对照表;1958年方云鹏在10年中大量实践头部特定腧穴;1971年焦顺发将头针体系公布,后称焦氏头皮针;同年,陈克彦将头皮针纳入中医学体系,并强调了手法的操作;1972年于致顺将焦氏刺激区用于中风病的治疗,归纳出了七区划分法;1975年汤颂延著作《头针疗法》问世;1979年林学俭发布了其第一篇头皮针论文;1989年11月世界卫生组织于瑞士日内瓦主持召开的国际标准针灸穴名科学组会议正式通过《头皮针穴名标准化国际方案》,成为世界针灸(头皮针)治疗规范,这是目前唯一的微针系统世界通行标准;20世纪80年代末朱明清根据该方案总结出了治疗带,成为了继焦氏头皮针影响力最广的朱氏头皮针。在上个世纪80～90年代,各家头皮针疗法与实践层出不穷,某些定位除了与大脑皮层功能分区有关,还与颅骨缝、浅表神经血流分布相关,可谓百家争鸣[2-3]。笔者通过取穴分布探析各家头皮针的临床应用与机理研究,现报告如下。

1 头皮部的经络分布

经络系统中,8条经脉与6条经筋位于头皮部的分布关系见表1。由此可见,经络系统与头部联系非常紧密[4]。其中有三块大的区域在古文献中被重复提及,分别是两颞(额角耳角)、顶前(巅顶到额头)和枕后(枕骨两筋)。

2 头皮血管神经解剖

现代医学的人体调控系统以神经体液调节为主,而从头皮的神经血管分为外侧组、前组和后组。①外侧组分为前后两组,外侧前组有颞浅动静脉和耳颞神经(三叉神经的下颌神经分支,分布于颞部);外侧后组有耳后动静脉和耳大神经、枕小神经(脊神经的第2、3颈神经,分布于耳廓周围皮肤、枕部外侧和耳廓背面上部)。②前组分为内外侧,前组内侧有额动静脉与滑车上神经(三叉神经的额神经分支,分布于额部中线附近);前组外侧有眶上动静脉和眶上神经(三叉神经的额神经分支,分布于额顶区)。③后组包括枕动静脉和枕大神经(脊神经的第2颈神经后支内侧支,分布于上项线以上颅顶)。以百会穴为例,其皮下便有左右颞浅动静脉,左右枕动静脉吻合网;布有枕大神经和额神经分支。上述血管神经外侧与前后的分布和经典文献中的经络系统在两颞、顶前和枕后汇集有重叠。除此之外,颅骨中的导静脉、板障静脉与硬脑膜窦也可能是头皮针发挥效应的传入通路之一。

3 头皮针各家理论与操作

3.1 各家理论与操作概览

表2为笔者整理的各家头皮针基础信息,通过比较可见各家在基础理论上以大脑皮层功能分区和经络理论为主;行针以快速捻转和小幅度提插为主;动留针时区从30 min至3 d均有,根据刺激量的积累来看呈现正相关。

表2 各家头皮针基础信息比较

诚然,随着现代医学的引入,大脑皮层功能分区对头皮针的影响十分深远,但是针灸实践家们依然有所发挥,尤其是全息整体观上。

3.2 各家取穴图谱简析

各家取穴图谱见图1～10。通过图1～7的功能主治可以发现,①方氏和汤氏均以全息立论,但是风格迥异。②焦氏、方氏、林氏均认为额前三线(区)可以对上、中、下三焦的脏腑有治疗作用,穴位分布相似。③在额顶线上从前至后,朱氏和汤氏的穴位分布和主治相似,均是从上焦到下焦分部而治;在顶枕线上从前至后,朱氏和汤氏的穴位分布和主治便彻底颠倒,前者是以颈椎至尾椎,后者是以尾椎到颈椎。由图8～10可见,以另辟捷径和临床实践闻名的董氏奇穴亦在头部治疗半身不遂等病症,奇穴更是集中分布在两颞(州火、州金)、枕后(州水及七星穴,即总枢、分枢、时枢、支禹、士禹)、顶前(正会、前会、后会、州圆、州仑、州昆),相比十四正经的经穴更显示出了一种区域的分布趋势。

图1 汤氏头皮针全息图侧面图1

图2 汤氏头皮针全息图侧面图2

图3 方氏头皮针全息图俯视图

图4 方氏头皮针全息图前视图

图5 方氏头皮针全息图后视图

图6 林氏头皮针俯视图

图7 朱氏头皮针俯视图

图8 董氏奇穴头部穴位图1

图9 董氏奇穴头部穴位图2

图10 董氏奇穴头部穴位图3

4 头皮针治疗各类病症的选穴浅析(见表3)

4.1 肢体瘫痪(肢体筋伤)选穴

之所以以中风病为例,原因有二。其一,中风病确实是头皮针的优势病种,是头皮针治疗和研究最集中的疾病;其二,近代中医与现代医学均证实了头脑在人体脏腑肢体调节中的主导作用,针对中风后遗症在各系统的神经功能损伤均可以与非脑源性疾病产生联动,针对非中风病的头皮针治疗在机理上有共同之处。

中风病的病机在发生的前后可以责之风火痰湿而造成的瘀。风为风阳、肝风,风阳上扰,“阳气者,大怒则形气绝而血菀于上”。火为妄动之相火,火既妄动,则煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死。《素问·生气通天论》:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长。緛短为拘,弛长为痿。”风火挟痰为急性期主要病机,痰湿集聚于体内为恢复期后遗症期主要病机。现今中风病的中西医诊断明确,困难的是提高生存率,降低致残率,优化康复。头皮针在中风后肢体瘫痪、面部瘫痪、吞咽障碍、尿便障碍乃至失语失用等方面的临床实践中均有所建树。朱明清先生在学术大会上曾凭借过硬的头皮针操作,让中风肢体瘫痪患者从轮椅上当即站立起来。这是对头皮针疗效的肯定,也是让头皮针走向世界的契机之一。

中风后肢体瘫痪的选穴主要集中在顶颞部的运动区投影附近,即Brodmann分区(见图11)的4区(初级运动皮层),按于氏头针理论为顶前区6和8区(前运动皮层和额叶眼动区)。这些穴位同样在运动系统损伤中常用。在经络系统中属于“两颞+顶前”区域。附近的血管神经有颞浅动静脉和耳颞神经以及耳后动静脉和耳大神经、枕小神经。

图11 Brodmann分区(引自网络)

表3 各家头皮针治疗各类病症的选穴

4.2 面瘫(面部诸症)选穴

面瘫有运动区投影选穴,亦有顶前区域选穴,比如方氏和朱氏在顶前正中线治疗面瘫,汤氏在额中线附近治面瘫,相当于10区(额极区)、11区(眶额区)投影。国外亦有用山本新头皮针在额部治疗周围性面瘫获得痊愈的案例报道[5]。而耳鼻眼等五官科疾病也有相似的取穴原则。在经络系统中同样属于“两颞+顶前”区域。附近的血管神经同肢体瘫痪选穴。

4.3 吞咽障碍(呼吸消化心血管系统)选穴

吞咽障碍主要在两颞运动区投影为主,也有配穴在枕后、顶前的区域,如汤氏咽喉区相当于10区(额极区),与真假性延髓麻痹和配穴有关[6]。理论上,头皮针对于内脏的调控集中在这个区域。除了两颞运动区的主要投影,枕后分布着枕动静脉和枕大神经,其深层是生命中枢延髓,主司人体的呼吸、消化、心血管系统的高级反射;顶前额头内侧额动静脉与滑车上神经,外侧为眶上动静脉和眶上神经。

4.4 尿便障碍(泌尿生殖系统)选穴

尿便障碍主要在顶区和额旁三线附近,这些穴位同样在泌尿生殖相关疾病中常用,在经络系统中属于“顶前”区域。其投影有1～5区(体感皮层、初级运动皮层和体感联合皮层),血管神经分布可参上文百会与额头处外侧。

4.5 失语(高级思维)选穴

失语的取穴遍布头皮,这与根据各家理论、不同性质失语以及大脑高级意识相关,从侧面说明了取穴的非特异性。除了上述区域,于氏、汤氏及林氏都在17～19区附近(初级视皮层和视觉联合皮层附近)和41区(初级听觉皮层)、42区(听觉联合皮层)投影选穴。而取穴最集中的运动区是以百会为中心的四神聪附近,分布了源于脊神经2、3节段和三叉神经分支的神经分支,从传入通道来说优于额头或枕后。

综上所述,我们不难发现各家取穴在两颞、顶前和枕后都有迹可循,如同四肢躯干有三阳、三阴经循行。各家取穴针对相同相关联的病症取穴定位不尽相同,但有重复性。需要重点说明的是,笔者引入Brodmann分区投影仅为还原前人理论体系,并不支持头皮针的大脑皮层功能理论。

5 中风病专病治疗的临床试验——以东氏头穴透刺为例

东氏头穴透刺[7]是根据前辈(于致顺、孙申田等)的临床经验,结合传统头部穴位所总结出来的一种治疗方法。透穴是一针两穴或多穴接经、临经、跨经针刺的一种针刺方法。于致顺等东北界针灸学者一直坚持实践,用头皮针治疗中风及相关病损,并通过适当样本量的随机对照试验予以验证。其安全性在明确适应证与禁忌证后,在试验中得到了保证,其有效性优于西药诸如甘露醇(出血性中风)[8]与单纯康复(缺血性中风)[9]。相比于体针,百会透刺太阳治疗急性中风病(病程为1～15 d)的优越性在于取穴精简,对中风患者不易诱发肌痉挛。与针灸界普遍认识相似,头穴透刺也是刺入皮下后15°平刺达到帽状腱膜,以每分钟200转进行快速捻转,每次行针3～5 min,每隔10 min行针1次,至少行针3次。有学者[10]采用于氏头针治疗60例中风偏瘫患者,并以肌力与痛阈为观察指标,结果显示快捻的疗效优于慢捻,慢捻优于留针。可在实际临床工作中,医师不可能时刻保持快速捻针。杜小正等[11]对补泻手法进行比较,发现捻转补法对头皮针治疗急性缺血性中风患者肢体运动功能和肌力的即刻效应优于平补平泻法和捻转泻法。而手捻针刺激手法相比单纯留针、电针能更有效改善脑卒中患者神经功能,提高疗效[12]。

临床中头皮针操作同样重要,操作于针灸就像剂量于方药。在此,笔者根据临床实践与文献提出阶梯式行针,即可先快速捻转,再行捻转补法,之后动留针嘱咐患者配合运动疗法,在主动康复中逐渐积累刺激量。

最近,韩国学者正在进行低频重复性经颅核磁刺激(LF-rTMS)和头皮针刺顶颞前后线上肢区分组协同治疗60例出血性脑血管意外患者的随机对照试验[13],核磁技术作为一种无创无辐射的“诊疗”手段已经逐渐为新世纪医学治疗和科研的主流,完全可以作为阶梯治疗的进一步发展。

6 头皮针可能的现代医学机制与临床研究方法

6.1 现代医学机制

东贵荣等[14]通过即刻机制指出了头皮针对出血性中风的机理,即即刻效应体感诱发电位(SEP)能较大程度上反映运动神经系统的功能,头皮针使被血肿压迫或出血刺激而抑制的脑神经细胞觉醒。朱明清先生在众人前采用头皮针治疗的是否为一例急性出血性中风偏瘫患者?

过去很多学者认为通过刺激大脑皮层的功能定位在头部(头皮部)的投影区,可以直接对相应的大脑皮层起到调节作用,提出了类似于“气场”的理论。然而一部分学者质疑以焦氏头皮针、《头皮针穴名国际标准化方案》为首的功能定位学说,认为颅骨具有高阻抗,单纯头皮针难以直接透过颅骨对皮层产生理化刺激[15]。亦有学者认为,尽管各家穴区主治不同,治疗中风偏瘫的刺激区在头顶、颞部一定范围内没有特异性[16-17],与经脉汇聚于顶部、侧部的相互联系整体调节有关。刘建浩等[18]认为百会到太阳方向的头穴透刺为疗效相对较好的非特异性区域。

众所周知,循证医学中可重复性是有效性的必要条件,但是有效性并不一定等于特异性?黄龙祥先生曾在《从三个著名案例看针灸临床研究的复杂性》一文中指出——正因为肩周炎在小腿部的压痛点是一个具有一定范围的区域,而不是一个固定的穴点,因此各家的“肩痛穴”的位置互有出入。当给予穴位的刺激强度超过一定的域值时,其作用范围表现出一种超神经节段的广泛效果[19]。同理,就治疗中风病瘫痪来说,各家的治疗区域也存在重叠,这证明了穴位的区域性和非特异性,即强刺激可以给予支配瘫痪的肢体的周围神经觉醒的机会。

图12 现代医学头皮针刺激可能作用机制

头皮针治疗相关疾病疗效确切,但并非完全能用如今的机理解释。其治则目前只是笼统地概括为,通过经脉、经筋等经络系统的调节,达到风火痰湿等致瘀因素的消除,即熄风祛痰,引火归元,筋滑骨利,以致阴平阳秘。笔者根据现代医学总结了头皮针刺激可能的作用机制[20-21],详见图12。除此之外,其对病灶血肿、水肿、血脑屏障、血管内分泌物质、局部炎症和免疫反应、神经电生理和各种能量代谢及基因表达的效应,已经有学者[22]做了归纳。目前,中国中医科学院针灸研究所朱兵博士针对头皮针可能发挥作用的通路,即三叉神经-脑膜-脑脊液-触液神经元-脑实质的联系,展开了国家自然科学基金项目支持的基础研究。

6.2 临床研究方法

基于功能核磁共振成像(fMRI)成像数据研究头皮针与Brodmann分区系统关系是研究头皮针疗效的一条切实可行的研究方法。头皮针刺激后脑皮层的流速、血供流量及脱氧程度产生抑制或兴奋,可改变该区域的磁化率。检测这种大脑的动态的空间变化,可以研究脑功能的状态[23]。上海中医药大学附属曙光医院放射科詹松华等专项研究团队已经开展了电针百会穴对大脑特定功能皮层激活和大脑网络连接的研究。早在2006年,浙江中医药大学便开展了全球首次针刺百会的即刻功能核磁共振观察,6例正常受试者的左右侧颞上回、右侧中央前回、中央后回、缘上回、颞中回、背侧丘脑、尾状核被主要激活(r＞0.7)[24]。比较这两个试验,前者在电针下只有额叶和边缘系统被激活,而后者的激活区域包括了前者的激活区域,提示不同刺激方式可导致结果不同,行针比电针更有优势。这一结果与前文中不同刺激方式头皮针疗效差异的结论吻合[12]。

国外有一些头皮针治疗前后fMRI的对照试验。山本新头皮针治疗缺血性脑血管意外,和空白组、假针刺组相比,可以在fMRI上发现运动区、运动前区、辅助运动区等被激活明显[25]。亦有将山本新头皮针与体针进行对照观察,结果根据FMRI显示两组针刺方法激活了不同脑功能区。Zanardi R等[26]通过运动想象和手足舌运动观察健康人头皮针顶颞前斜线上肢区前后的大脑功能皮层活动,发现头皮针后顶叶上部和楔前叶被特异性激活,并且会对对侧产生释放效应。

林学俭提出,和功能区相关的静区(皮层的联络区,如运动前区、小脑区等)参与大脑输入和输出的加工和活动设计,在头皮针治疗中同样应当作为主穴。是否直接刺激林氏小脑蚓区可以达到这一效果暂且不谈,北京中医药大学的一次中风后头针疗效水平评估的FMRI试验[27]中得出了针刺顶颞前斜线小脑区被激活的范围和强度最高的结论。

人的大脑具有小世界网络特性,绝不是靠单个皮层或者神经元团块就可以达到中枢目的。小世界无标度网络可利用全局效率、聚类系数、特征性路径长度、节点数和节点介数等参数建模[28]。大脑功能性网络的主成分分析法和独立成分分析法,其有别于传统解剖脑功能分区,是网络结构和动力学行为的研究方法。生命体以负熵为生,而脑病患者的负熵信息量少,趋于无序。脑病患者的大脑神经网络信息明显小于正常人[29]。故除了fMRI,还可利用脑电图(EEG)数据研究。EEG的空间定位性不佳,且网络节点数量相对较少,但它有其特殊的优点,即时间分辨率较高,可以配合fMRI对头皮针治疗患者的大脑进行实时监控。

7 讨论与展望

头为髓海,经脉、经筋汇聚之所,引一发而动全身。头皮针的验证性设计可通过以上研究方法进行试验。选取各家头皮针文献[30-45]的取穴与主治,结合各大数据库中的各家头皮针临床试验,从古代经典论述与现代生理分析发现各家头皮针的选穴有一定的重复性,但特异性不明显。选穴可以分为顶前、枕后以及两颞3个大的区域。临床头皮针操作应引起重视,可以配合阶梯式的手法操作达到最佳疗效。

在新技术革新的新世纪,头皮针如何和其他治疗方式做到最优化方案?陈克彦医师生前曾依据王雪苔老先生的建议,将灸法用于头皮针的取穴部位,发现了在改善脑供血方面有明显的优越性。间接灸刺激量小,那么直接灸中的麦粒灸是否可行?麦粒灸是否回避了LF-rTMS对于金属的影响?这些问题都值得通过fMRI等核磁诊疗手段去进一步探究。

[1] 王雪苔.微计系统诊疗法的回顾与展望[J].中国针灸,1996,16(8):43-45.

[2] 王海桥,王凡,刘建浩,等.头针治疗中风偏瘫现代流派简析[J].中国针灸,2010,30(9):783-786.

[3] 徐春花,范刚启,赵杨.头皮针流派比较及发挥[J].中国针灸,2016,36(6):663-667.

[4] 张建斌,王玲玲.《内经》对脑与经络联系的认识[J].中国针灸,2005,25(4):47-50.

[5] Molsberger F,Raak C,Teuber M.Yamamoto new scalp acupuncture,applied kinesiology,and breathing exercises for facial paralysis in a young boy caused by lyme disease-a case report[J].Explore(NY),2016,12(4):250-255.

[6] 郑慧敏,赵臣来,李亚东,等.针灸治疗脑卒中后假性球麻痹[J].吉林中医药,2013,33(7):683-685.

[7] 林洁,鲍春龄,东贵荣.近20余年东氏头穴透刺法发展研究概况[J].医药前沿,2013,3(20):13.

[8] 袁萍,鲍春龄,东贵荣.脑出血急性期头穴透刺的安全性研究[J].中国针灸,2012,32(7):6-10.

[9] 刘建浩,王天磊,东贵荣.分期透刺针法治疗缺血性中风偏瘫痉挛状态临床观察[J].中华中医药杂志,2015,30(10):3791-3793.

[10] 欧阳颀,周巍,张春梅.提高头针治疗中风偏瘫疗效的关键[J].中国针灸,2007,27(10):773-776.

[11] 杜小正,王金海,鲍春龄,等.捻转补泻手法对头针治疗急性缺血性中风患者肢体运动功能即刻效应的影响[J].中国中医药信息杂志,2015,22(7):17-20.

[12] 刘建浩,王凡,鲍春龄,等.头穴透刺不同刺激法对急性脑卒中疗效的比较[J].中国康复理论与实践,2016,22(1):92-94.

[13] Han JY,Kim JH,Park JH,et al.Scalp acupuncture and electromagnetic convergence stimulation for patients with cerebral infarction:study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2016,17(1):490.

[14] 东贵荣,王钊,吴宝柱,等.头穴治疗急性脑出血即刻效应的机理探讨(Ⅰ:针刺对体感诱发电位的影响)[J].中国针灸,1994,14(2):26-29,61-62.

[15] 闵友江,姚海华,邵水金,等.浅析《头针穴名国际标准化方案》的科学性[J].中国针灸,2007,27(8):64-68.

[16] 于致顺,向包阳,郭占忠.头部腧穴治疗偏瘫的特异性研究[J].中国针灸,1985,5(4):21-24.

[17] 王薇.于致顺教授头穴治疗中风选穴的经验[J].针灸临床杂志,1993,9(1):3-4.

[18] 刘建浩,鲍春龄,朱文增,等.头穴透刺治疗急性中风病针刺部位特异性观察[J].中国针灸,2010,30(4):275-278.

[19] 黄龙祥,黄幼民.从三个著名案例看针灸临床研究的复杂性[J].科学通报,2012,57(14):1210-1221.

[20] 李成永,李淑敏,焦亚斌.头针作用机理研究概述[J].针灸临床杂志,1996,12(5):108-111.

[21] 秦黎虹.头针治疗中风偏瘫临床与机理研究概况[J].中国中医药信息杂志,2005,12(5):102-105.

[22] Liu Z,Guan L,Wang Y,et al.History and mechanism for treatment of intracerebral hemorrhage with scalp acupuncture[J].Evid Based Complement Alternat Med,2012,2012:895032.

[23] 陈之罡.功能磁共振(fMRI)与头针定位研究设想[C].2012中国医师协会中西医结合医师分会神经病学专家委员会学术年会论文集,2012:127-128.

[24] 陈华德,殷光磊,蒋飚,等.用fMRI技术探讨针刺百会穴对脑功能的影响[J].浙江中医药大学学报,2006,30(6):656-659.

[25] Schockert T,Schnitker R,Boroojerdi B,et al.Kortikale Aktivierungen durch Yamamoto Neue Schädelakupunktur(YNSA)in der Behandlung von Schlaganfallpatienten[J].Deutsche Zeitschrift Fuer Akupunktur,2009,50(4):46-54.

[26] Zanardi R,Maieron M,Tomasino B.Modulation of hand motor-related area during motor imagery and motor execution before and after middle 2/5 of the MS6 line scalp acupuncture stimulation:An fMRI study[J].Brain Cogn,2016,103:1-11.

[27] 崔方圆,邹忆怀,谭中建,等.中风偏瘫肢体运动功能恢复和头针疗效水平的fMRI与DTI研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2013,20(4):34-38.

[28] 李炜,李亚鹏,朱文珍,等.中风后大脑网络的改变[J].中国生物医学工程学报,2012,31(3):344-348,353.

[29] 方小玲,姜宗来.基于脑电图的大脑功能性网络分析[J].物理学报,2007,56(12):559-567.

[30] 孙忠人,朱路文,于致顺.于氏头穴丛刺针法特色介绍及临床疗效分析[C].2011中国针学会年会论文集,2011:5.

[31] 焦顺发.头针疗法简介[J].中国临床医生杂志,1975,(1):33-35.

[32] 贺静松.汤氏头针疗法[J].上海针灸杂志,1998,17(3):3-5.

[33] 贺静松.运用“汤氏头针”治疗小儿脑源性疾病120例[J].针灸临床杂志,1995,15(4):3-4.

[34] 叶明柱,汤慧仙.汤颂廷和“汤氏头针疗法”[J].中医文献杂志,2010,28(2):50-54.

[35] 吴九伟.林氏头皮针简介[C].睡眠疾病临床与相关基础研究学术交流会暨继续教育培训班,2014:6.

[36] 王海丽,吴九伟,林学俭.林学俭运用头皮针治疗部分脑源性疾病经验[J].中国针灸,2005,25(10):729-732.

[37] 王海丽.探压法在林氏头皮针中的运用初探[J].中国针灸,2011,31(5):432-434.

[38] 孔尧其.略论朱明清的头穴针刺手法[J].中医杂志,1988,29(7):12-14.