揿针配合药物治疗儿童过敏性鼻炎的疗效观察

张福蓉,金荣疆,刘利,卢清武,周策

过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一种由IgE介导的鼻黏膜非细菌感染性炎症,属于Ⅰ型变态反应。其主要临床症状包括鼻痒、鼻塞、清水样鼻涕、打喷嚏及其他鼻眼部及呼吸道症状,常伴发支气管哮喘、上气道咳嗽综合征等疾病。据世界卫生组织流行病学调查显示,全球约有6亿AR患者[1],其中6～14岁的儿童最容易受到AR影响[2],对患者学习、生活及身心健康带来严重负面影响,加重社会卫生经济负担[1]。

针刺可以通过刺激经络穴位,起到疏经通络、扶正祛邪、调和阴阳的作用,且远期疗效优势明显。目前AR的治疗主要是以抗组胺类的药物为主,其中AR临床实践指南[3]强烈推荐使用氯雷他定作为治疗AR的口服药,其虽然有较好的即时效应,但停药后复发率较高。揿针疗法源自于《素问·离合真邪论》中的“静以久留”,即延长留针时间以达到维持并延长疗效时间的作用。揿针针体短小,操作安全,患者接受度高。本研究选择揿针与氯雷他定药物联合治疗儿童AR,旨在观察揿针治疗儿童AR的临床疗效及安全性,以及联合氯雷他定治疗是否具有疗效叠加作用,以期寻找儿童AR的临床优治方案,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

75例儿童持续性AR患者均为2015年10月至2016年2月湖北省宜昌市伍家岗社区医院中医科门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组30例、B组30例和C组15例。3组患者性别、年龄及病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

根据2015年美国耳鼻咽喉头颈外科学会专家组发布的AR临床实践指南[3]和2010年《儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识》[4]制定。①具有鼻塞、鼻痒、清水样涕、喷嚏等症状,出现2项及以上的症状。②每日症状持续或累计1 h以上,可以伴有眼痒、结膜充血等眼部症状;持续性AR的上述症状每周持续4 d以上和(或)每年发病时间4周以上,总病程在1年以上。③具有变应性体征,包括清水样涕,鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿,眼红及溢泪,不仅限于此,也可有疲劳、咳嗽、鼻痒或眼痒等。④有变应原相关检查阳性结果,如皮肤点刺试验(SPT),sIgE等。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,年龄为5～14岁,性别不限;②患者能清楚表达个人感受及意愿,并由监护人同意,签署知情同意书者;③能够配合计划疗程治疗。

1.4 排除标准

①有先天鼻部畸形,接受过鼻部手术者;②合并心、肺及其他系统严重疾病者;③对氯雷他定片剂中成分或对镍、镉等不锈钢成分过敏者;④纳入研究前1个月服用过类固醇药物者;⑤已经接受过或打算接受免疫治疗者;⑥瘢痕体质者;⑦半年内接受过针刺治疗或同期参与其他临床研究者。

1.5 剔除脱落标准

①观察期间未按计划接受治疗、用药以及未按约定时间复诊随访,导致严重影响试验数据收集者;②观察期间失联、失访、脱落或主动要求中断治疗者;③试验发生严重不良事件或因受试者症状恶化而中断治疗者。

2 治疗方法

2.1 A组

2.1.1 揿针治疗

取印堂及双侧迎香、足三里、肺俞穴,穴位定位参照《中华人民共和国国家标准:腧穴名称与定位(GB/T12346-2006)》。局部常规消毒后,用镊子夹持一次性新型揿针(清铃株式会社生产,规格0.20 mm×1.20 mm),对准穴位,垂直慢慢按下,揿入皮内,要求圆环平整地贴在皮肤上,无刺痛即可,取针时用镊子夹住胶布向外拉出。每周治疗2次,每次皮下留置揿针3 d,共治疗3周。

2.1.2 药物治疗

口服氯雷他定片(开瑞坦,上海先灵葆雅制药有限公司生产,国药准字H10970410),按说明书剂量每晚睡前1 h服用,共服用3周。

2.2 B组

采用单纯揿针治疗,取穴、操作方法及疗程同A组揿针治疗。

2.3 C组

采用假针配合药物治疗。假针治疗取穴同A组,采用清铃株式会社定制的无针芯假针(外表与揿针相同,可实现对患者的盲法)进行针刺,操作方法及疗程同A组。药物治疗的药物、剂量和疗程也与A组相同。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3组治疗前后分别采用症状量化评分表、症状视觉模拟量表(VAS)、鼻结膜炎相关生活质量问卷(RQLQ)及外周血清嗜酸性粒细胞百分比(EOSR)进行评估,并随访治疗后3周的复发情况。

3.2 疗效标准

根据患者治疗前后症状量化评分的改善率进行评定。改善率＝[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

治愈:治疗后症状全部消失,症状量化评分为0。

显效:治疗后症状量化评分改善率≥66%。

有效:治疗后症状量化评分改善率为26%～65%。

无效:治疗后症状量化评分改善率≤25%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内前后对比采用配对t检验,组间比较采用单因素方差分析;有序分类资料(等级资料)采用秩和检验,无序分类资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

A组治疗期间脱落4例,包括外出旅游2例、急性上呼吸道感染1例和失访1例;C组因失访脱落1例,最终纳入统计共70例。

3.4.1 3组临床疗效比较

由表2可见,A组总有效率为92.3%,B组为90.0%,C组为71.4%。A组总有效率与C组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。其余各组总有效率组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组临床疗效比较 (例)

3.4.2 3组治疗前后症状量化评分比较

由表3可见,3组治疗前症状量化评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后症状量化评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后症状量化评分与C组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。其余各组治疗后症状量化评分组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表3 3组治疗前后症状量化评分比较 (±s,分)

表3 3组治疗前后症状量化评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与C组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后A组 26 6.27±1.72 2.92±1.291)2)B组 30 6.57±1.79 3.27±1.411)C组 14 6.80±1.74 3.95±1.151)

3.4.3 3组治疗前后VAS评分比较

由表4可见,3组患者治疗前VAS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后VAS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。3组治疗后VAS评分组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表4 3组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

表4 3组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后A 组 26 20.53±7.10 7.04±3.101)B 组 30 19.23±7.21 7.10±3.921)C 组 14 17.40±5.04 9.36±4.521)

3.4.4 3组治疗前后RQLQ评分比较

由表5可见,3组治疗前RQLQ评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后RQLQ评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后RQLQ评分与C组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。其余各组治疗后RQLQ评分组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表5 3组治疗前后RQLQ评分比较 (x±s,分)

3.4.5 3组治疗前后EOSR比较

由表6可见,3组治疗前EOSR比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后EOSR与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。3组治疗后EOSR组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表6 3组治疗前后EOSR比较 (x±s,%)

3.4.6 3组治疗后3周复发率比较

对3组显效及有效患者治疗后3周进行随访,结果显示A组复发率为41.7%,B组为48.1%,C组为60.0%,3组复发率组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表7。

表7 3组治疗后3周复发率比较 (例)

3.5 安全性评估及不良事件

所有患者治疗期间均未观察到严重不良反应及不良事件,安全性评级为1,提示本研究中揿针、揿针配合药物及假针配合药物3种干预手段均比较安全。

4 讨论

过敏性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴,中医学认为AR是由内、外因共同作用所致,内因主要包括脏腑虚损,正气亏虚;外因主要有感受风寒、湿热邪气的侵袭,其中肺气虚损为发病的核心原因。本病病位在肺、脾、肾三脏,病机包括脏腑功能失调、外感六淫邪气、胞痹不通、情志失调等[5-8]。

揿针疗法,又称穴位埋针、皮内针疗法,是将皮内针刺入并固定于腧穴皮下,进行长时间留针刺激达到治疗疾病的方法,适用于慢性病或经常发作的疼痛性疾病[9-12]。儿童AR患者一般年龄偏小,皮肤娇嫩,揿针外形小巧,针芯细短,安全性高,无明显疼痛,患者接受度高。相对毫针而言,揿针刺激较为温和,一般可留针2～3 d,以时效积累量效。

本研究取穴有印堂及双侧迎香、足三里、肺俞。循证医学证据表明,上述穴位为治疗AR使用频率最高且最为有效的穴位组合之一[13-14]。中医经络腧穴理论认为印堂、迎香可疏通鼻窍;足三里是足阳明胃经的合穴,胃腑的下合穴。中医时间医学认为胃对应十二地支的辰支,其五行属土,而足三里是阳经合穴,恰好五行也属土,所以足三里为“土中之土”,具有十分显著的健脾益胃的作用。脾胃乃后天之本,通过培补脾土以生肺金,肺金又可生肾水,从根本上治疗AR。肺开窍于鼻,鼻部疾患,累及肺脏;肺俞为肺的背俞穴,具有宣肺平喘、理气止咳的功效,取背俞穴“从阳引阴”以治本。综上,上述诸穴可有效治疗AR。

氯雷他定片属于二代抗组胺药物,能有效缓解AR患者鼻部、眼部的症状。与一代抗组胺药相比,二代抗组胺药在规定剂量下没有中枢镇静作用。包括2008ARIA[15]、2015AGAR[3]在内的多个指南均将口服二代抗组胺药物作为强烈推荐的治疗AR的药物。

《内经》中“十二皮部理论”是揿针治疗疾病的理论基础。皮部指皮肤按经络的所属分区,是十二经脉功能活动反应及其络脉之气散布之所在,具有卫外御邪、保护机体[16]及反映病候、协助诊断[17]的作用。《素问·阴阳应象大论》:“善治者,治皮毛。”揿针疗法通过浅刺皮肤来激发卫气,发挥卫外固表、祛邪外出的作用;另一方面,通过留针以候气调气,调和气血阴阳平衡,从而达到治疗疾病的目的。肺为水之上源,五脏六腑之华盖,主气而司呼吸,具有通调水道之功;其开窍于鼻,在液为涕,在体合皮[18]。故鼻为鼽涕,多责之于肺,肺脏病变通过外合皮毛表现在皮部,用揿针针刺皮部的腧穴,可以鼓动肺卫之气祛邪卫外,邪去则病安。

现代研究也证明,针刺是治疗AR的有效方法[19-20]。动物实验表明针刺可能是通过Toll-NF-κB信号通路等抑制EOS为主的炎性细胞在气道内聚集,实现降低包括EOS、IgE在内的炎性相关指标,调节免疫功能,改善病理变化,维持免疫网络平衡。关于揿针治疗的作用机制与毫针针刺作用机理是否相同,还需要更多的实验及临床研究予以证明。

综上所述,本研究发现揿针治疗儿童持续性AR安全且有效,特别是在改善临床症状及鼻结膜炎相关生活质量方面具有一定临床优势,这与国外针刺治疗AR的临床研究结果[21-23]相一致。本研究结果显示,揿针、揿针配合口服氯雷他定片均能安全有效地治疗儿童持续性AR,且揿针配合口服氯雷他定片在症状量化积分、生活质量改善方面优于单纯揿针治疗,但二者总体疗效上并没有统计学差异,尚不能认为揿针配合口服氯雷他定片的疗效优于单纯揿针治疗。由于本研究缺乏单纯药物治疗对照组,尚未能得出揿针配合药物优于单纯揿针治疗或单纯药物治疗。此外,本研究还发现单纯揿针治疗及揿针配合药物治疗在防止病情复发方面目前暂不明确,这可能与治疗周期过短有关,有待未来进一步的大样本、多中心的研究加以证实。

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