不同电针方法在人工流产术中镇痛效应的临床研究

2018-05-26金婷婷周海谢文霞

上海针灸杂志 2018年5期

金婷婷,周海,谢文霞

人工流产过程中的疼痛属于一种急性疼痛,如何在术中采用有效的措施,从而减轻孕妇的不适感是大家关注的问题。笔者对人流术中应用针刺麻醉已经进行了多年的研究,发现针刺镇痛不仅具有立竿见影的即时效应,同时在针刺结束后至少30 min内仍具有一定的针刺后续效应[1];并证实三阴交、地机的穴位组合优于三阴交与足三里、太冲等的组合[2]。本研究在人工流产术中分别采用电针与经皮穴位电刺激进行干预,观察并比较其镇痛效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120例自愿要求施行人工流产术的患者均为2015年8月至2016年10月温州医科大学附属第一医院妇科门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组、B组、C组和D组,每组30例。4组患者年龄、孕次、产次及停经时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 各组一般资料比较(x±s)

1.2 纳入标准

①停经时间为40～70 d,经B超诊断及血人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测确定为宫内妊娠;②年龄为18～40岁;③无手术禁忌证;④避孕失败或非意愿妊娠而自愿要求终止妊娠;⑤孕妇因某种疾病或发现胎儿有先天性遗传性疾病而不宜继续妊娠。

1.3 排除标准

①合并有生殖系统肿瘤或精神病者;②有药物过敏史或过敏体质者;③长期使用镇静安眠或镇痛药物者;④术前因服用药物或先兆流产等原因导致宫口已经扩大者;⑤术前有高血压或心律紊乱等基础疾病者;⑥生殖道有感染者;⑦粘贴试验用电极片的皮肤有破损而不能实施有效固定者。

1.4 剔除或脱落标准

①研究过程中出现严重的不良事件;②治疗过程中出现严重的合并症(如子宫穿孔);③患者依从性差或自行退出试验。

2 治疗方法

2.1 A组

术前30 min采用电针治疗。取双侧三阴交、地机穴。常规消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫针进行针刺,行平补平泻法,然后同侧穴位分别接电针治疗仪,选择2/100 Hz疏密波,刺激强度以孕妇能耐受为度,留针30 min后即行手术。手术过程中继续对上述穴位进行电刺激,直至手术结束。

2.2 B组

术前30 min采用经皮穴位电刺激治疗。取穴同A组。常规消毒后,采用HANS-100A型韩氏疼痛治疗仪行经皮穴位电刺激,选择2/100 Hz疏密波,刺激强度以孕妇能耐受为度,刺激30 min后即行手术。手术过程中继续对上述穴位进行电刺激,直至手术结束。

2.3 C组

术前30 min采用非经非穴电针治疗。取双侧非三阴交穴(内踝上3寸,胫骨内侧髁下缘,三阴交旁1 cm)及非地机穴(当内踝尖与阴陵泉穴的连线向内侧前缘1 cm,平地机穴)。针刺操作同A组。手术过程中继续对上述穴位进行电刺激,直至手术结束。

2.4 D组

按常规进行人工流产术,其间不采取任何止痛措施。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血流动力学指标

4组分别记录术前基础值(T0)、术中宫内吸引时(T1)、手术结束时(T2)3个时间点的血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)。

3.1.2 疼痛视觉模拟 (VAS)评分

采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡,在卡中心刻有数字的10 cm长线上有可滑动的游标,两端分别表示“无痛”(0)和“最剧烈的疼痛”(10)。患者面对无刻度的一面,将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位;研究人员面对有刻度的一面,并记录疼痛程度。4组患者术中及术后30 min分别进行评定。

3.1.3 宫颈松弛度

4组术后分别对宫颈松弛度进行评定。Ⅰ级为6.5号宫颈扩张器能够顺利通过宫颈内口;Ⅱ级为5.5号宫颈扩张器能够顺利通过宫颈内口;Ⅲ级为5号以上宫颈扩张器不能通过宫颈内口,需要扩宫棒扩张宫颈。

3.1.4 人工流产综合征发生情况

4组患者术后分别对人工流产综合征的发生情况进行统计。人工流产综合征分为4级,①无反应,无不适症状;②轻度,表现为轻微恶心、心慌、头晕;③中度,表现为面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐;④重度,除上述症状外出现脉搏细弱、减慢,HR降至60次/min以下或HR下降超过20次/min,BP降至80/6O mmHg以下或收缩压下降超过20 mmHg以上。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 4组不同时间点血流动力学各项指标比较

4组患者不同时间点血流动力学各项指标(MAP、HR及SPO2)组内及组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 4组不同时间血流动力学各项指标比较(x±s)

3.3.2 4组术后人流综合征分级比较

表3 4组术后人流综合征分级比较 [例(%)]

经秩和检验,A组患者术后人流综合征分级与C组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);B组术后人流综合征分级与C组和D组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);A组术后人流综合征分级与B组比较,差异无统计学意义(P＞0.05);C组术后人流综合征分级与D组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。3.3.3 4组术中及术后30 min VAS评分比较

表4 4组术中及术后30 min VAS评分比较 (±s,分)

注:与C组比较1)P＜0.05;与D组比较2)P＜0.05

组别例数术中术后30 min A组 30 4.00±0.661)2) 0.89±0.741)2)B组 30 4.40±0.711)2) 0.93±0.741)2)C组 30 5.37±0.79 1.49±0.83 D组 30 5.68±0.64 1.59±0.88

A组和B组术中及术后30 min VAS评分与C组和D组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);A组术中及术后30 min VAS评分与B组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);C组术中及术后30 min VAS评分与D组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

3.3.4 4组术后宫颈松弛度分级比较

经秩和检验,A组和B组术后宫颈松弛度分级与C组和D组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);A组术后宫颈松弛度分级与B组比较,差异无统计学意义(P＞0.05);C组术后宫颈松弛度分级与D组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 4组术后宫颈松弛度分级比较 [例(%)]

4 讨论

人工流产术是最常用的终止妊娠方法之一,常规流产操作中,主要问题有以下几个方面,①患者宫颈口紧,扩宫操作存在难度,尤其是初次妊娠患者更为明显,需要使用大号吸管时风险更大;②吸宫操作时疼痛,患者在恐慌、躁动等情绪的影响下降低了依从性,从而增加了手术时间;③患者在术中容易发生人流综合征,术后存在发生并发症风险,不利于恢复和预后。因此如何缓解人工流产施术时的疼痛、如何在最短的时间内进行扩宫、如何减少人流综合征,一直是妇产科医生关注的问题。手术所致子宫内膜损伤、宫颈管扩张及子宫肌肉收缩使疼痛信号传递增多;损伤组织中组织胺、5-羟色胺(5-HT)、缓激肽、P物质和前列腺素等致痛物质释放增多。针刺及其相关技术作为镇痛的一种手段,已在临床广泛应用,针麻镇痛的有效性及其相关机制的研究也已有多年的历史。针灸穴位刺激可以降低血清P物质和前列腺素[3-4];杨星月等[5]发现隔药灸脐法可升高痛经患者血浆中20α-二氢黄体酮、孕烯醇酮、前列腺素E2、γ-氨基丁酸的含量,降低雌酮、前列腺H2的含量;邓雪等[6]发现电针大鼠肝俞穴可通过对中枢内SP、5-HT表达量的影响而改善抑郁状态等。目前临床上有电针仪和经皮穴位电刺激仪两种针麻设备,前者经过插入皮肤的针灸针施加电刺激,后者将电极置于穴位皮肤表面施加电刺激,笔者前期的研究基本应用经皮穴位电刺激仪进行针麻。有研究表明,手术前应用针刺或电刺激穴位,可以减少麻醉药物用量,既可以节约医疗费用,又可以减少麻醉药物的不良反应[7-10]。针刺不仅在手术当时发挥镇痛作用,还可以持续到手术后,减少手术后创口痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸道并发症等[11-14],并保护心脑等重要器官功能,加快术后恢复[15-18],这与我们前期的研究结果基本相同,即经皮穴位电刺激能明显降低常规人工流产术中及术后30 min的疼痛评分,不仅具有很好的镇痛作用,同时又有较好的镇静及预防人流综合征的作用,并能有效预防无痛人流术后的不良反应。在运用刺激时间、腧穴配伍、孕产次数的4因素3水平的正交分析中发现,经皮穴位预刺激时间因素对术中术后疼痛无影响;孕妇主观因素可直接影响人流术中产生产疼痛的程度;初孕无流产史的孕妇疼痛会比有流产史与生育史的孕妇强烈;腧穴配伍和年龄对术后疼痛有影响,三阴交+地机穴位配伍效果最佳。

非经非穴作为研究经穴特异性的对照至今没有明确的定位标准,目前研究中常用非经非穴的选择存在不同意见,一是在经穴同水平位置旁开0.5～1 cm处[19];二是在两条相邻经脉的中点处常用的穴位对照组,是在目标穴位旁开1～2 cm处取1个点进针,认为该点已偏离经络线,可以作为标准穴位的“无效对照点”[20]。因三阴交是三条阴经交汇处,故本研究所取的非三阴交穴位于内踝上3寸,胫骨下缘,三阴交旁1 cm,避开了3条阴经与就近的穴位;非地机穴取在当内踝尖与阴陵泉穴的连线并向内侧前缘1 cm,平地机穴,也避开了3条阴经与就近的穴位。由于经皮穴位电刺激仪需要电极片贴于穴位,有一定的直径,一片电极片的范围可能会包含2 cm范围之内的多个穴位,故未做经皮穴位电刺激的非经非穴组对照,只研究电针的非经非穴组,这样可以正确地取在“无效对照点”。

综上所述,选用三阴交+地机穴位进行电针与经皮穴位电刺激、电针非经非穴之间的对照研究,是在以前的研究基础上,使用最佳穴位配伍进行研究。本研究结果表明,电针与经皮穴位电刺激均有较好的镇痛作用,并有助于宫颈的扩张,且术后人流综合征发生率明显低于电针非经非穴与空白对照,证实了穴位的治疗作用,而电针非经非穴并无穴位的镇痛效应。

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