经皮穴位电刺激配合瑞芬太尼进行分娩镇痛的临床研究

2018-05-26马志红闫芳赵云彦缴宝杰瞿敏茅顺洪

上海针灸杂志 2018年5期

马志红,闫芳,赵云彦,缴宝杰,瞿敏,茅顺洪

分娩疼痛目前被公认为是最剧烈的疼痛,给产妇在身体和心理上带来了极大的痛苦,也增加了剖宫产的发生率[1]。椎管内分娩镇痛被视为无痛分娩的金标准,但有部分孕产妇不愿接受椎管内麻醉操作,或者存在椎管内麻醉禁忌证,如何解决这部分产妇的分娩疼痛已引起很多学者的关注[2]。瑞芬太尼属于麻醉性镇痛药,由于其持续输注半衰期非常短,故常用来进行分娩镇痛,但是由于瑞芬太尼的个体差异较大,剂量过大易引起呼吸抑制等不良反应,限制了其在临床上的单独应用[3]。针刺辅助镇痛在临床工作中已被证明安全有效,且无不良反应[4]。经皮穴位电刺激使用方便,无创伤,能有效缓解疼痛,但单纯电刺激容易出现镇痛不全[5],故本研究采用经皮穴位电刺激配合瑞芬太尼对30例产妇进行分娩镇痛,并与硬膜外阻滞镇痛30例和单纯采用注射用盐酸瑞芬太尼镇痛30例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例受试者均为2017年1—6月沧州市人民医院住院的足月单胎头位初产妇,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将受试者随机分为A组、B组和C组,每组30例。3组受试者美国麻醉医师协会(ASA)分级、年龄、身高、体重、孕周及新生儿体质量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。此外,本研究经沧州市中心医院伦理委员会批准。

表1 3组一般资料比较(x±s)

1.2 纳入标准

①适合阴道分娩,无明显头盆不称及严重产科并发症;②签署知情同意书。

1.3 排除标准

①有产科合并症;②存在心肺功能异常;③电刺激穴位处有感染;④有椎管内麻醉禁忌证者。

2 治疗方法

所有受试者均在宫口开至3 cm时,采取相应干预措施,同时监测血压、脉搏、血氧饱和度。

2.1 A组

患者宫口开至约3 cm时,选择L2-3间隙行硬膜外阻滞[6]。给予0.1%盐酸罗哌卡因注射液＋2 μg/mL枸橼酸芬太尼注射液5 mL作为实验量,5 min后确认在硬膜外腔,继续给予上述混合液10～15 mL为负荷量,并开启硬膜外镇痛泵,输注速度为5 mL/h,背景剂量为4 mL,锁定时间为15 min。

2.2 B组

患者宫口开至约3 cm时,给予负荷量注射用盐酸瑞芬太尼0.2～0.5 μg/kg,随后应用电子泵,注射用盐酸瑞芬太尼浓度为20 μg/mL,持续输注速度为0.04 μg/kg/min,单次给药剂量为 0.2～0.5 μg/kg,锁定时间为2 min,直至第二产程结束撤除静脉电子泵。

2.3 C组

患者宫口开至约3 cm时,给予经皮穴位电刺激联配合瑞芬太尼进行镇痛。取双侧足三里、合谷、三阴交穴。常规消毒后,采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,得气后接华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪进行经皮电刺激,采用疏密波,频率为2 Hz,强度由产妇自己掌握,以刺激后出现酸、麻、胀、重及略感疼痛为原则,电流强度从15 mA开始,增至引起明显的震颤感而不引起疼痛为宜,治疗时间为20 min,间隔2 h治疗1次,直至第二产程结束。经皮穴位电刺激的同时予以静脉持续输注注射用盐酸瑞芬太尼,负荷量、持续输注方法、剂量同B组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3组受试者在分娩过程中均严密观察胎心及产程进展。①记录3组干预前、干预后30 min、干预后1 h、宫口开全时及胎儿娩出时的疼痛评分、镇静评分及外周血β-内啡肽的浓度。疼痛评分采用VAS评分法,0～3分为优;4～6分为良;＞6分为差。镇静评分采用Ramsay评分法,1分为不安静,烦躁;2分为安静,合作;3分为嗜睡,能听从指令;4分为睡眠状态,可唤醒;5分为入睡,呼之反应迟钝;6分为深睡状态,难以唤醒。血清β-内啡肽浓度检测采用的仪器及试剂盒分别为酶标仪(352型,芬兰Labsystems Multiskan MS),洗板机(AC8型,芬兰Thermo Labsystems),TGl6W微量高速离心机(长沙平凡仪器仪表有限公司),隔水式恒温培养箱(GNP-9080型,广州流力实验仪器有限公司),美国进口酶免试剂盒。②记录胎儿娩出后1、5、10 min时的Apgar评分。③记录产程、分娩方式、产后2 h出血量及催产素的使用情况。④观察3组受试者恶心呕吐、呼吸抑制(吸氧情况下血氧饱和度＜95%)、瘙痒等不良反应的发生情况。

3.2 统计学方法

采用SSPS18.0软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用方差分析,组内比较采用重复测量方差分析;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组胎儿不同时间Apgar评分比较

由表2可见,3组胎儿不同时间Apgar评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组胎儿不同时间Apgar评分比较 (x±s,分)

3.3.2 3组不同产程时间及产后2 h出血量比较

由表3可见,3组第一产程时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);B组和C组第二产程时间与A组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。3组产后2 h出血量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表3 3组不同产程时间及产后2 h出血量比较 (x±s)

3.3.3 3组不同时间疼痛评分、镇静评分及外周血β-内啡肽浓度比较

由表4可见,3组患者干预前疼痛评分、镇静评分及外周血β-内啡肽浓度比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05)。C组宫口开全时及胎儿娩出时外周血β-内啡肽浓度与同组干预前、干预后30 min及干预后 1 h比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组干预后30 min、干预后1 h、宫口开全时及胎儿娩出时疼痛评分与A组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组干预后30 min及干预后1 h疼痛评分与A组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组干预后1 h、宫口开全时及胎儿娩出时疼痛评分与B组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组干预后30 min镇静评分与A组和C组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组宫口开全时及胎儿娩出时外周血β-内啡肽浓度与A组和B组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.4 3组分娩方式及不良反应比较

由表5可见,3组剖宫产率及器械助产率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);B组和C组缩宫素使用率与A组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组恶心呕吐及皮肤瘙痒发生率与A组和C组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);3组呼吸抑制发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表4 3组不同时间疼痛评分、镇静评分及外周血β-内啡肽浓度比较(x±s)

表5 3组分娩方式及不良反应比较[例(%)]

4 讨论

本研究结果显示,A组和C组在第二产程均能有效缓解分娩疼痛,而B组的镇痛效果不佳。硬膜外镇痛虽然可以做到全产程镇痛良好,但第二产程时间明显延长,对产妇宫缩有不同程度的抑制作用,表现为宫缩时间延长、持续时间缩短、子宫收缩力减弱,同时增加了剖宫产及缩宫素的使用率。其原因可能是硬膜外镇痛阻滞了交感神经对子宫的调节作用,影响了内源性催产素的释放。在分娩过程中应用经皮穴位电刺激配合瑞芬太尼分娩镇痛可以有效地减轻产妇的痛苦,不延长产程,不增加剖宫产率及缩宫素的使用率,不影响新生儿Apgar评分,是安全、有效、可行的一种镇痛方法。

有研究报道,剖宫产率的不断攀升与分娩剧痛有密切关系[7]。无痛分娩的实施对降低剖宫产率、维护产妇的身心健康起到了积极的作用[8-9]。瑞芬太尼作为一种新型的μ受体激动剂,具有起效快、镇痛效果强、作用时间短、消除迅速的优点,尤其在孕妇和新生儿体内清除速率也较高,虽然能通过胎盘屏障,但在胎儿体内能够迅速代谢和再分布,对新生儿无不良影响[10]。但瑞芬太尼镇痛范围比较广,同时也存在剂量依赖性,限制了给药剂量,常存在镇痛不全的现象[11]。

中医学认为,分娩疼痛是在分娩过程中子宫收缩及胎头下降、神经牵拉反射造成局部组织气血不通,运行不畅,经脉失养而引起的下腹疼痛[12]。足三里、合谷、三阴交为最常用的下胎穴[13]。其中三阴交是足太阴脾经、足厥阴肝经和足少阴肾经的交会穴[14];合谷为手阳明经的原穴,手阳明交于督脉,而督脉起于胞宫,上入于脑,统督诸阳,上调于脑,下促胞宫收缩,具有理气、行血、调气、催产的作用[14];足三里可以调补正气,缓解因分娩痛引起的气血耗伤、体虚等虚损征象[13]。穴位镇痛的原理是通过提高痛阈达到全身镇痛的效果,当停止穴位刺激时痛觉阈值会呈指数递减至针刺前状态[6]。其镇痛机制是通过刺激穴位促使脑内源性镇痛物质内啡肽、强啡肽、乙酰胆碱、5-羟色胺数量增加或作用增强,使拮抗镇痛作用的递质如去甲肾上腺素、多巴胺减少,从而起到镇痛作用[15]。有研究表明,低频电刺激促使内啡肽和脑啡肽释放,高频电刺激促使强啡肽释放,当两种频率的刺激交替进行时,3种阿片肽同时释放,可增强镇痛作用[16]。因此,本研究选取疏密波模式,采用产妇自控调节刺激强度,保持刺激强度的交替进行。此外,支配子宫的神经来自T10-12、L1-2交感神经支及S2-4副交感神经组成的盆神经丛,故经皮穴位电刺激的镇痛效果较电针更具有优势。

综上所述,经皮穴位电刺激配合瑞芬太尼在第一产程的镇痛效果虽不如硬膜外镇痛,但在第二产程可为产妇提供较满意的镇痛效果,为存在椎管内麻醉禁忌或不愿接受椎管内麻醉的产妇提供一种可靠的镇痛模式,还能缓解产妇紧张焦虑的情绪,降低剖宫产率,较单纯采用瑞芬太尼进行镇痛的效果更确切,且不良反应较少。此外,本研究的不足之处在于瑞芬太尼持续输注分娩镇痛使用了0.04 μg/kg/min这一剂量[17],降低瑞芬太尼的输注量是否有同样的效果,还有待进一步研究。

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