巨大极外侧间盘突出误诊腰大肌脓肿或肿瘤1例分析

张炳近，王壮壮，方 威，李 洋，臧 虎

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

极外侧型腰椎间盘突出症(FLLDH)指椎间盘组织突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎间孔外侧(椎间孔外型)外，造成腰部疼痛及下肢放射痛，伴有不同程度的皮肤感觉、运动功能损伤。其发生率国内外报道不一，Abdullah等[1]报道发生率约占全部腰椎间盘突出症的9.9%， 发生率以L4/5多见、L3/4及L5/S1次之，发生于L2/3报道较少。我院收治1例60岁巨大极外侧型腰椎间盘突出症患者，为罕见的L2/3间盘突出，开始行影像学检查误诊为腰大肌脓肿或肿瘤。现将其临床表现和诊疗过程进行报道，为临床诊疗提供参考。

1 临床资料

患者男性，60岁，因腰痛伴右下肢放射痛麻木15年加重2月于2016年5月到我院就诊。患者诉15年前无明显原因出现腰痛伴右下肢疼痛麻木，近2个月来上述症状加重，以右下肢疼痛为主，行走障碍，行止痛、理疗等对症治疗未见明显缓解，无发热，体重未见明显减轻。查体：腰2、腰3处压痛、叩击痛(+)，疼痛沿右大腿前外侧放射至小腿前外侧。右侧小腿外侧感觉较对侧稍减退，右侧踇长伸肌III级，右侧股四头肌、股二头肌IV级，左下肢主要肌肉肌力V级，直腿抬高试验双侧(-)，股神经牵拉试验右(+)，左(-)。双侧膝腱反射正常引出，病理征阴性。X线显示腰椎生理曲度存在，余未见明显变化。腰CT薄扫：腰椎退行性变。L2/3间盘水平椎间外侧见大块占位，CT值密度与间盘相同，骨质未见明显破坏。腰椎MRI检查横断面椎间孔区表现与CT相同(见图1、图2)。血液学检查如血沉、C反应蛋白均正常。

图1 术前腰椎CT 腰2-3右侧多个层面见大块占位

开始根据症状、查体、影像学检查初步诊断为腰大肌占位或脓肿，但经仔细阅片后发现大块组织与间盘组织相连，CT值密度与间盘相同，其次根据血液学检查排除炎症，不除外L2/3极外侧型间盘突出症，术中所见和术后病理也得到证实。于2016年5月26日全麻下行腰椎后路椎板减压、神经根减压、间盘切除、椎体间融合、关节突植骨、椎弓根钉内固定术。术中见大块不规则组织向右侧椎间孔外侧突出，术后病理示退变间盘组织(见图3a)。

图2 腰椎MRI 腰2-3右侧大块占位，神经根受压 图3 病理示退变纤维软骨(HE染色，X20)

患者术后疼痛明显缓解，麻木明显减轻，第4天佩戴支具下地活动良好，术后7天出院。患者VAS评分术前、术后1周、1月、三月分别为：7分、3分、2分、1分。随访12个月未见复发。

2 讨论

根据以往报道极外侧型腰椎间盘突出症于L4/5、L3/4、L5/S1多见，L2/3报道少见，且多为椎间孔内型，本例为椎间孔外型，且突出如此巨大，比较少见。对于本病的诊断，可能因经验不足，阅片不仔细，易漏诊、误诊或误治，如本例患者椎管内未见间盘突出，而椎体旁见大块组织，开始误诊为腰大肌脓肿或肿瘤。临床上遇到类似本例患者根性症状重，症状与影像学表现不符时应警惕本病的可能，影像学上见椎间孔内或外突出物，则诊断可成立。症状一般以下肢放射痛为主，腰痛较轻，体征以高位神经根损害为主[2]。有关研究显示[3,4]，对于FLLDH影像学检查CT和MRI均能诊断准确，能够较好的判断FLLHD突出程度与节段，具有极高的临床价值。但也有报道显示MRI对FLLDH的诊断价值不及高分辨率CT[5]。笔者更同意后者，如本例患者MRI椎间孔区所扫层面较少，且未做冠状面扫描易造成漏诊。而CT薄扫直接显示间盘突出的部位、大小。所以行CT或MRI检查时，应包括椎间孔平面的扫描， MRI还应包括冠状面的扫描[6]。X线检查可见退变、间隙变窄，对本病无确诊意义。本例患者间盘组织突出于椎间孔外，MRI右侧神经根管未见明显受压，易被忽视，引起漏诊。高分辨率CT示多个层面均可见大块占位，易被误诊为肿瘤。

对于本病的治疗，主要有保守治疗、开放手术及微创手术。由于FLLDH间盘突出部位特殊，多引起持续剧烈的下肢放射痛，保守治疗效果往往不佳，多手术治疗[7]。手术方式根据FLLDH病理类型、突出节段、突出物大小等决定。传统开放手术主要有经椎板减压、椎间孔切开减压及经横突间或峡部外缘减压术。李敬朝等[8]对手术方式进行总结并提出改良手术方式,取得较好手术效果。近年来微创技术迅猛发展，研究及使用较多，椎间盘镜、椎间孔镜等微创技术已广泛应用极外侧腰椎间盘突出症的治疗方面，段丽群等[9]报道经皮椎间孔镜技术治疗极外侧腰椎间盘突出症疗效显著，取得与开放手术相当的近期疗效。有关研究显示微创手术相对传统手术失败风险较大[10]，也无研究表明微创手术远期疗效优于传统开放手术[11]。但微创手术优点较多，如近期疗效确切，恢复快，并发症少，是目前的发展趋势，将逐渐成为治疗极外侧型腰椎间盘突出症的重要手段。本例患者采用传统开放手术，虽然间盘突出巨大，时间较长，但术后恢复情况令人满意。随访三个月VAS评分由7分降为1分。

参考文献：

[1]Abdullah AF，Wolber PG,Warfield JR.Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations:review of 138 cases[J].Neurosurgery,1988,22(4):648.

[2]沈忆新,郑祖根,成茂华,等.极外侧型腰椎间盘突出症的诊治分析[J].中华外科杂志,2006,44(8):559.

[3]符莉莉,李长清,许海娜.CT与MRI在极外侧型腰椎间盘突出症的影像学诊断价值研究分析[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(8):94.

[4]王忠明,杨宏涛.CT与MRI在极外侧型腰椎间盘突出症中的诊断价值分析[J].临床和实验医学杂志,2016,15(20)：2055.

[5] Fadda A,Lang J,Forterre F.Far lateral lumbar disc extrusion:MRI findings and surgical treatment[J].Vet Comp Orthop Traumatol,2013,26(4):318.

[6]王 建，周 跃，初同伟.显微内镜手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(9):705.

[7]王茂源,谢瑞莲,刘午阳.极外侧型腰椎间盘突出症的椎间盘镜治疗[J].中国现代医生,2008,46(36)：80.

[8]李敬朝,安国民,魏同俊,等.改良式外侧型椎间盘髓核摘除术[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(1):57.

[9]段丽群,张文志,刘鹏飞,等.经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，2016，37(3)：214.

[10]Sasani M,Ozer AF,Oktenoglu T,et al.Percutaneous endoscopic discectomy for far lateral lumbar disc herniations:prospective study and outcome of 66 patients [J].Minim Invasive Neurosurg,2007，50:91.

[11]Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transformational endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature[J].Eur Spine J,2010,19:181.