外科护理《责任护士程序护理评估单》在骨科责任制整体护理中的应用

詹 雪 张 菁

国家卫生和计划生育委员会要求实施优质护理服务工作标准，重点落实临床护理服务-责任制整体护理。责任制整体护理以护理程序为框架，第一步就是护理评估，也是最为关键的一步，其评估效果将直接影响到整体护理的质量。我们根据科室特点，设计了《责任护士程序护理评估单》并应用于骨科住院患者，取得了较好的效果。汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4～6月在我院骨科工作的护理人员14人为研究对象，均为女性，年龄23～38岁，本科学历13人，大专1人，其中主管护师4人，护师3人，护士7人。

1.2 方法

1.2.1 《责任护士程序护理评估单》的设计

评估单根据责任制整体护理的要求，结合骨科患者临床护理服务需求制定，内容包括9个部分，分别为患者基本信息、症状体征、风险管理、置管及引流、检查/阳性结果、治疗/处置、主要护理问题、拟行护理措施、其他。见表1。

1.2.2 《责任护士程序护理评估单》的应用

责任护士每日按照《责任护士程序护理评估单》对患者进行评估，评估表的填写采用打“√”和简单文字描述相结合的方式，每位责任护士有1份《责任护士程序护理评估单》填写指引，每项内容后面均有提示，如治疗/处置一栏备注提示有：药物治疗、气压治疗、血糖监测、心电监护、记出入量、雾化/排痰、辅助通气、吸氧等，责任护士可根据患者情况进行填写，并按评估单提示落实护理措施。

1.3 评价指标

①比较《责任护士程序护理评估单》应用前(2017年1～3月)、后(2017 年4～6月)责任护士对患者情况的知晓情况。调查内容为患者“十知道”，包含床号、姓名、诊断、职业、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭；每项10分，共计100分，护士长每周抽查每位责任护士1次，应用该评估单前后各调查责任护士200例。②护理质量评价。采用我院护理部制定的护理质量指标落实情况调查表进行评价，该调查表的Cronbach′s α系数为0.91，信度为0.92。调查内容包括预防压疮、预防跌倒/坠床、给药安全、预防管路滑脱、输血管理、健康教育、围手术期护理

表1 责任护士程序护理评估单

床号： 姓名： 年龄： 诊断： 合并症： 过敏史：

日期及责任护士基本信息ADL(依赖程度)□无需□轻度□中度□重度□无需□轻度□中度□重度□无需□轻度□中度□重度□无需□轻度□中度□重度□无需□轻度□中度□重度□无需□轻度□中度□重度□无需□轻度□中度□重度饮食□普食□禁食□糖尿病饮食□低脂饮食□其他□普食□禁食□糖尿病饮食□低脂饮食□其他□普食□禁食□糖尿病饮食□低脂饮食□其他___□普食□禁食□糖尿病饮食□低脂饮食□其他□普食□禁食□糖尿病饮食□低脂饮食□其他□普食□禁食□糖尿病饮食□低脂饮食□其他□普食□禁食□糖尿病饮食□低脂饮食□其他症状体征意识状态生命体征(含疼痛)患肢感觉运动患肢末梢血液循环四肢感觉运动(脊柱患者)心理/社会其他风险管理高风险□跌倒□压疮□管路滑脱□深静脉血栓□跌倒□压疮□管路滑脱□深静脉血栓□跌倒□压疮□管路滑脱□深静脉血栓□跌倒□压疮□管路滑脱□深静脉血栓□跌倒□压疮□管路滑脱□深静脉血栓□跌倒□压疮□管路滑脱□深静脉血栓□跌倒□压疮□管路滑脱□深静脉血栓约束走失自杀自伤其他置管及引流静脉管路□留置针□CVC□PICC□其他 □留置针□CVC□PICC□其他 □留置针□CVC□PICC□其他 □留置针□CVC□PICC□其他 □留置针□CVC□PICC□其他 □留置针□CVC□PICC□其他 □留置针□CVC□PICC□其他 尿管切口引流管其他检查/阳性结果□心电图_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心电图_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心电图_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心电图_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心电图_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心电图_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心电图_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______治疗/处置主要护理问题拟行护理措施其他

共7项，根据每项护理落实情况计算相应的落实率，落实率越高表示该项护理质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

应用评估单后，责任护士对患者情况知晓得分为(89.45±4.01)分，高于应用前的(80.37±3.28)分。2者比较，差异有统计学意义(t=11.347,P=0.021)。应用评估单后，病房护理质量指标落实率高于应用前。见表2。

表2 评估单应用前后护理质量指标落实率比较±s，%)

3 讨论

3.1 评估单的应用提高了责任护士护理评估能力

医院护理部统一设计有《责任包干病人护理需求评估表》，对于护理人员的临床工作具有一定作用，但对于不同科室，由于患者的疾病特点不同，无法满足对于患者评估以及护理工作计划的个性化需求。骨科根据护理程序设计的《责任护士程序护理评估单》体现了专科疾病的特色，重视责任护士个案分析能力的培养，帮助责任护士建立病情评估思维[1]，尤其是针对于低年资护士，可以促进责任护士更好地了解患者的病情及护理工作的要点。

3.2 评估单的应用促进了责任护士责任制整体护理工作的落实

实施优质护理服务的关键是优化临床护理服务模式，即实施责任制包干的整体护理模式[2]。《责任护士程序护理评估单》摒弃了原有的单日评估单(责任护士将当日分管患者的情况填写于一张评估单上)，而是一张评估单记录单个患者一周的情况，记录具有连续性，责任护士可通过评估单查看患者近周的情况。该评估单规范了责任护士评估患者需求的详细内容，可引导责任护士进行护理评估，便于责任护士掌握患者的护理需求，明确了责任护士的工作内容及流程[3]。该评估表内容全面、易操作，避免了低年资护士因工作经验不足填写缺项或漏项，同时也方便了护士长督导检查[4]。

3.3 评估单的应用提高了责任护士对患者情况掌握的知晓率

责任护士只有充分了解患者情况，才能更好的落实治疗及护理。应用《责任护士程序护理评估单》后，责任护士对患者情况掌握知晓率明显高于应用前。评估单的应用要求责任护士对患者进行全面、详细的需求评估，着重关注患者个性化的护理，根据患者不同的需求落实患者的治疗和护理[5]。研究[6-7]表明，了解患者对护理的需求，能有效避免医护患的矛盾。

3.4 评估单应用提高了护理质量

护理质量是病房护理管理的核心[8]，应用《责任护士程序护理评估单》后，科室护士长及质控人员每天对责任护士工作进行检查，从表2可以得出，应用《责任护士程序护理评估单》后病房各项护理指标落实率较应用前明显提高，有效促进了护理质量的持续改进，确保了护理安全。

综上所述，责任护士通过对患者的评估，才能更好的了解患者对护理的需求，从而有计划、有针对性地为患者提供更好的护理服务，增进护患关系[6]。在临床工作中，应避免护理人员在进行评估过程中流于形式，单纯地完成记录，甚至成为工作中的负担。护理管理者应引导护理人员正确应用《责任护士程序护理评估单》，提高护理人员的护理评估能力，从而有计划地为患者提供最优质、最高效的护理服务[9]。

参考文献

[1] 董青华,朱敏.护理程序应用于整体护理过程中存在的问题及对策[J].大家健康·学术版,2013(20):227.

[2] 郭燕红.把握工作实质 深入推进优质护理服务[J].护理管理杂志,2011,11(6): 381.

[3] 汪晖,王颖,尹世玉,等.住院病人护理需求评估表的应用与效果[J].护理研究,2013,27(30):3431-3432.

[4] 李卉青,翟晓晴.责任制整体护理模式对患者安全保障体系的作用[J].护理实践与研究,2012,9(18):85-86.

[5] 张晓霞.病区优质护理服务推进与深化的举措[J].护理实践与研究,2013,10(6):98-99.

[6] 李玲,刘义兰.护理工作模式进展及其思考[J].护理学杂志,2012,27(7):92-95.

[7] 靳立琼.优质护理服务对提升患者满意度的影响[J].中国民间疗法,2016,24(11):95-96.

[8] 李惜华.护理质控体系前移管理效果探讨[J].护理学杂志,2010,25(19):52-53.

[9] 陈晓红.转变观念 勇于探索 公立医院护理工作改革探讨[J].中国护理管理,2010,10(4):19-21.