B超引导下经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果

章圣泽 周丽娜 董芍芍 朱源 王牡丹

[摘要] 目的 探究B超引導下经皮腔内血管成形术（PTA）治疗自体动静脉内瘘（AVF）狭窄的临床效果。 方法 选取2016年1月～2017年12月温州市人民医院收治的30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例纳入研究，均在B超引导下实施经皮血管腔内血管成形术（PTA），比较患者手术前、术后即刻、术后1 d、术后3 d内瘘狭窄血管内径（D）、横断面积（S）、狭窄部位峰值流速（Vmax）、肱动脉阻力指数（RI）、手术成功率、术后内径狭窄率及并发症情况。 结果 相较于手术前，患者术后即刻内瘘狭窄血管D与S明显增加（P < 0.05），Vmax、肱动脉RI明显降低（P < 0.05），术后1 d与术后3 d内瘘狭窄血管D、S明显大于术后即刻（P < 0.05），且刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI明显低于术后即刻（P < 0.05），术后1 d与术后3 d内瘘狭窄血管D、S、Vmax、肱动脉RI比较差异无统计学意义（P > 0.05）；手术成功率为100.00%，术后并发症总发生率为6.67%，经处理完全消退。 结论 B超引导下PTA治疗AVF操作简单、安全性高等特点，能显著改善狭窄处血流速度及管腔直径，提高手术成功率，值得临床推广。

[关键词] B超；介入治疗；经皮血管腔内血管成形术；自体动静脉内瘘；狭窄

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0120-04

Clinical effects of percutaneous transluminal angioplasty guided by B-ultrasound in treatment of stenosis of autogenous arteriovenous fistula

ZHANG Shengze ZHOU Li′na DONG Shaoshao ZHU Yuan WANG Mudan

Department of Nephrology， Wenzhou People′s Hospital， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in treatment of patients with autogenous arteriovenous fistula （AVF） under the guidance of B-ultrasound. Methods Thirty cases of AVF stenosis patients with maintenance hemodialysis treated in Wenzhou People′s Hospital from January 2016 to December 2017 were enrolled in the study. All patients were given the percutaneous transluminal angioplasty （PTA） under B-ultrasound. The fistula stenosis vascular diameter （D）， cross-sectional area （S）， stenosis peak velocity （Vmax）， brachial artery resistance index （RI）， operation success rate， the postoperative diameter stenosis rate and complications were compared before operation， immediately after operation， and at 1， 3 d after operation. Results Compared with before operation， the D and S of the fistula stenosed vessels were significantly increased （P < 0.05）， while the Vmax and brachial artery RI were significantly decreased （P < 0.05）， and the D and S of the fistula stenosed vessels at 1， 3 d after operation were significantly higher than those immediately after operation （P < 0.05）， while the stenosis site Vmax and brachial artery RI were significantly lower than those immediately after operation （P < 0.05）， and there was no significant difference in the D， S， Vmax and brachial artery RI between at 1 d after operation and at 3 d after operation （P > 0.05）. The operation success rate was 100.00%， and the total incidence of postoperative complications was 6.67%. The complications were completely subsided after treatment. Conclusion PTA under B-ultrasound for AVF has the features of simple operation and high safety， and it can significantly improve the blood flow velocity and lumen diameter of stenosis site， and enhance the success rate of surgery， therefore it is worthy of clinical promotion.

[Key words] B-ultrasound； Interventional treatment； Percutaneous transluminal angioplasty； Autogenous arteriovenous fistula； Stenosis

自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenousfistula，AVF）是终末期肾病患者血液透析过程中的生命线，常见并发症之一为内瘘血管狭窄，同时也是引起内瘘血栓以及内瘘失功首要原因。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是近年来开展的新技术，此技术易掌握、操作简单、对患者造成的创伤小、效果显著，已逐渐成为AVF狭窄重要的治疗方案。以往PTA需于血液造影系统（digital subtraction angiography，DSA）室放射监测下开展，必须用到专门大型设备，产生的放射线会损害患者以及医务人员身体健康[1-2]。而B超引导下PTA无需用到昂贵X线设备以及特殊结构机房，于普通手术室或操作间即能开展，同时也无需造影剂，没有放射线伤害，并实时观察到术中球囊导管所处部位、球囊整个扩张过程及患者血管内径变化情况，可随时探查动静脉内瘘狭窄情况[3]。本文以30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例作为研究对象，探讨B超引导下PTA治疗AVF狭窄的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年12月温州市人民医院收治的30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例作为本次研究对象，男18例，女12例；年龄25～74岁，平均（53.27±5.64）岁；血液透析龄10～74个月，平均（41.28±4.65）个月；原发病：糖尿病6例，慢性肾病13例，高血压肾损伤6例，多囊肾5例；所有内瘘均为自体桡-头动静脉内瘘，其中左侧17例，右侧13例。

1.2 纳入标准

①与第1版《中国血液透析用血管通路专家共识》[4]中AVF有关诊断标准相符；②动静脉内瘘B超或者CT血管成像（CTA）显示，相较于相邻正常血管，狭窄不小于50%，或者狭窄段血管内径绝对值不小于2.5 mm；③患者狭窄血管位于四肢，透析静脉压增加；④所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会审核通过。

1.3 排除标准

①存在心功能障碍，左室射血分数<30%；②伴随凝血功能异常相关疾病；③并发动静脉内瘘感染或者内瘘血管狭窄段出现于动脉侧；④伴随精神类疾病无法配合诊治。

1.4 方法

1.4.1 设备与器材 采取迈瑞彩色多普勒超声仪，配有浅表探头，使用5、6 mm与7 mm直径外周切割球囊（Boston Scientific 2 cm Peripheral Cutting Balloon），和扩张球囊导管配套的压力泵、鞘管以及超滑导丝。对于扩张切割球囊直径选择，取决于邻近狭窄血管相应正常血管内径，通常为该正常血管内径值的1.1倍。

1.4.2 手术方法 ①建立球囊扩张手术路径：PTA术前行B超检查并于体表标记狭窄部位，选择距离狭窄血管近心端8 cm左右的位置作为穿刺点，以局部麻醉方式处理穿刺点皮肤以及狭窄血管周围区。在B超引导下将穿刺针刺入内瘘血管，抽得回血后，顺着穿刺针置入相应配套导丝，即可退出穿刺针。顺着导丝置入内衬存在扩张管的鞘套管，其呈“Y”型。于鞘管置入过程中，需借助扩张管将其插入血管。待退导丝以及扩张管出后，经鞘套管的侧管注入低分子肝素。所有手术均由具备娴熟超声技术的血管外科医生进行操作。②送扩张球囊至狭窄处：将耦合剂涂于B超探头，然后套入袖状薄膜套之中，捆绑固定。通过B超探头检查内瘘血管狭窄处，并在二维超声上呈现内膜增厚以及血管内径值减小的表现，彩色多普勒上有局部血流束变细现象并存在彩色湍流信号。B超探测至患者狭窄部位后，调为二维超声功能位，确保在B超监视下，推送超滑导丝直至狭窄部位，当超滑导丝顺利通过狭窄处之后，顺着超滑导丝准确放入扩张球囊。在狭窄血管皮肤处放置超声探头，以待扩张球囊。在扩张球囊到达狭窄血管时，等候于该部位的B超探头即能检测到球囊，并于B超引导下，把球囊准确置于狭窄处。③解除狭窄：将适量生理盐水放进压力泵。依据球囊工作压力以及爆破压力，尽量充水至狭窄消除，再缓慢抽水，以此回缩球囊。该过程能够反复进行，直至患者狭窄血管扩张达到目标值。B超能对扩张过程进行实时监测，往血管狭窄部位加压注水时，由于球囊壁受到压迫，将呈凹进状。通过持续注水加压之后，球囊完全打开，从而扩张狭窄血管，使得凹迹消失。B超上有血管内径扩大显著表现，并呈现单色血流信号。

1.5 观察指标

比较患者手术前、术后即刻、术后1 d、术后3 d内瘘狭窄血管内径（D）、横断面积（S）、狭窄部位峰值流速（Vmax）、肱动脉阻力指数（RI）、手术成功率、术后内径狭窄率及并发症情况（包括瘀斑与局部肿胀等）。以超声测量狭窄血管D、Vmax、收缩期最大流速（PSV）、扩张期最大流速（EDV）、平均血流速（Vmean）及动脉横截面积（area），要求前后均为同一人测量，并按照公式：S=π×（D/2）2，算出S；按照公式：RI=（PSV-EDV）/PSV，算出RI；手术技术成功判定标准：术后，患者残留狭窄小于术前狭窄30%；手术临床成功判定标准：术后顺利完成不少于1次血液透析[5]。内径狭窄判定标准：狭窄部位内径不超过周围正常管径50%或者最大流速在400 cm/s以上[6]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多重计量资料比较采用重复测量数据方差分析，两组间比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意義。