右冠状动脉支架断裂伴右房室沟血肿一例

刘永兴 彭万忠 徐泽升

061001 沧州市中心医院心内二科

1 病例资料

患者男性，54岁，因“心前区不适，伴后背痛1 d”于2015年5月8日入院。患者入院前1 d，活动劳累时发生上述症状，伴出汗，持续1 h余，急来我院。既往高血压病史10年，入院前10个月曾因急性下壁心肌梗死行冠状动脉支架置入术。此次查体：血压165/95 mmHg，双肺呼吸音清，心率60次/min，律齐，未闻及杂音。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3 mV，T波倒置，其余导联ST段压低0.1 mV。入院诊断：冠心病 急性下壁再梗，心功能1级(Killip分级)，高血压2级。患者拒绝冠状动脉造影，遂给予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板及降压等药物保守治疗。回顾患者第1次入院情况：患者入院1周后冠状动脉造影示左冠状动脉正常，右冠状动脉(RCA)近段以远完全闭塞(图1 A)，遂行RCA介入治疗。经右桡动脉6FIL3.5指引导管送至RCA开口，0.014″冠状动脉导丝通过闭塞处到达RCA远端，2.5 mm×20.0 mm预扩球囊扩张病变，串联置入3.5 mm×36.0 mm(16 atm释放)和4.0 mm×18.0 mm(12 atm释放)西罗莫司药物洗脱支架2枚，造影显示RCA无残余狭窄，TIMI血流3级(图1 B)，未进行高压扩张，结束手术。患者术后2天出院，规律服药，日常活动不受限。本次入院患者行冠状动脉CT造影检查，显示RCA支架连接处断裂(图2)。彩色超声心动图示右房室沟处38 mm×33 mm血肿(图3 A)，治疗上给予改善心肌供血、营养心肌等药物，停用氯吡格雷，阿司匹林减至50 mg/d口服，3个月后复查超声心动图血肿消失(图3 B)。随访至今2年余，患者未再发生胸痛和后背痛，一般状况良好。

A：RCA近段以远完全闭塞；B：支架置入术后RCA无残余狭窄，TIMI血流3级图1 患者第1次入院时冠状动脉造影及介入治疗

图2 患者第2次入院时冠状动脉CT造影示RCA近段支架断裂(箭头所示)

A：右房室沟处38 mm×33 mm血肿(箭头所示)；B：3个月后复查右房室沟血肿吸收(箭头所示)图3 患者治疗前后超声心动图检查

2 讨论

支架断裂是冠状动脉支架置入术后少见而危险的并发症之一，可造成支架内再狭窄或血栓形成导致急性心肌梗死发生，其中以药物洗脱支架断裂居多，发生率为1.7%～7.0%，且西罗莫司洗脱支架的断裂比例远远高于紫杉醇洗脱支架[1]，文献报道支架断裂一般发生在支架置入术后2 d至2年[2]。

本病例特点：(1)中年男性，急性下壁心肌梗死发病1周后行支架置入，罪犯血管为RCA，RCA的血管曲度和移动度比左冠状动脉大，容易导致金属疲劳，而又近段转折处闭塞，角度约60°，文献报道大于40°的成角即易发生支架断裂[3]；(2)本病例应用两枚3.5 mm×36.0 mm和4.0 mm×18.0 mm西罗莫司洗脱支架，据报道绝大多数的药物洗脱支架断裂发生于西罗莫司洗脱支架，而紫杉醇洗脱支架断裂很少，原因在于支架设计不同，前者为闭环设计，后者为开环设计，前者承受更大的剪切力，易发生断裂[4]；(3)两枚支架重叠置入，其中包括1枚长支架，断裂的部位在两支架连接处，与Aoki等[5]报道一致，支架重叠置入是支架断裂的原因之一，因为支架重叠可导致轴向刚度增加和径向力加大，另外，长支架是发生支架断裂的另一主要原因，支架长度大于28 mm，易发生支架断裂；(4)支架置入术后发生下壁再梗死，可能与支架断裂并发血栓形成有关，表现为后背痛，彩色超声心动图发现右房室沟处38 mm×33 mm血肿，考虑后背痛与血肿相关；(5)分析血肿原因可能与支架完全断裂扭曲后刺破RCA发生冠状动脉穿孔相关[6]，此例冠状动脉穿孔属于Eillis分型Ⅱ型穿孔，形成血肿，没有破入心包，一般不需外科手术，血肿的处理我们采取了内科观察治疗，风险低，予以停用低分子肝素，减少抗血小板药物用量，3个月后复查血肿吸收，目前未见类似报道；(6)支架断裂主要引起支架内再狭窄或支架内血栓形成，处理原则主要为再次介入治疗，但本病例支架断裂属于Nakazawa等[7]支架断裂分型Ⅴ型，支架横断面上小梁全部断裂，断裂两端完全分离，而且分离超过1 mm伴有扭曲，不适合再次介入治疗，并且发生右房室沟血肿，调整抗凝抗血小板药物，血肿逐渐吸收，因此，临床药物的调整非常关键。

综上所述，本例患者发生支架断裂的主要因素包括RCA近段第一转折处成角病变，应用了闭环设计的西罗莫司洗脱支架，且两枚支架重叠置入，其中1枚为36 mm的长支架，以上诸多因素集于一身导致支架断裂发生。因此，应尽量避免这些因素叠加，防止支架断裂，以获得良好的远期预后。

点评本文报道了一种冠状动脉支架置入术后少见的并发症——支架断裂(stent fracture，SF)引起的下壁再发心肌梗死。本例采用冠状动脉CT造影证实右冠状动脉支架在重叠处横断并明显错位，并经超声心动图发现右房室沟处可见血肿样征象，因此SF诊断基本明确。作者通过减轻抗栓治疗强度等内科治疗获得了较好的临床预后。同时，作者结合本例特点及他人文献，介绍了SF的发生率(1.7%～7.0%)、好发原因、临床表现及转归等相关知识，如本例靶血管为右冠状动脉、西罗莫司支架置入在血管转弯处并有部分支架重叠等均为文献报道的SF诱发因素。

2009年，Nakazawa等根据尸检病理结果将SF分为五型：Ⅰ型单根金属丝断裂，Ⅱ型≥2根金属丝断裂，Ⅲ型≥2根金属丝断裂伴有扭曲，Ⅳ型没有间隙的横断，Ⅴ型支架连接处完全断裂；其中Ⅴ型的临床事件(血栓形成及支架内再狭窄)发生率最高。SF的临床分型为不合并动脉瘤的Ⅰ型和及合并动脉瘤的Ⅱ型。SF并非均引起严重的临床事件，只有少部分SF可导致支架内再狭窄、支架内血栓形成和局部血管瘤或假性动脉瘤形成。根据本例冠状动脉CT造影和超声心动图结果，推测应属于Ⅴ型SF继发假性动脉瘤形成，但确切诊断需要冠状动脉造影证实。

SF的治疗原则取决于SF的类型和临床事件的严重程度。对由SF引起的再狭窄或血栓通常应尽量避免再次支架置入，传统球囊单纯扩张远期效果也并不理想，切割或药物球囊的治疗效果值得期待。合并动脉瘤的SF有发生瘤体破裂甚或心脏压塞的风险，外科治疗应被推荐。此外强调SF患者无论是否伴有临床事件，均建议长期强化抗血小板治疗。本例以再发下壁心肌梗死发病，影像学提示假性动脉瘤形成可能性大，考虑靶血管可能已完全闭塞而停止抗血小板等抗栓治疗后获得了较好的治疗效果，值得借鉴。

本例的学习价值还包括：支架介入治疗时，术者应高度重视患者的冠状动脉病变解剖特征，尽量避免在严重迂曲、成角或钙化的血管置入长支架，特别是重叠支架置入，必须置入多个支架也应避免在血管弧度大或弯曲处重叠，同时要深入了解不同材料和(或)设计的支架的理化性质，临床上除要关注支架扩张不全或贴壁不良、边缘夹层等因素引起的并发症，也应考虑SF相关的并发症。

本例无冠状动脉造影结果难以确定超声心电图所见血肿与右冠状动脉及SF的关系，实乃本病报道的遗憾。

(北京大学第三医院心内科 郭丽君)

利益冲突：无

参 考 文 献

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