心脏康复运动对经皮冠状动脉介入术后不稳定型心绞痛患者危险因素的影响

许艳梅 冯玉宝 李永玲 苏平 王青梅 郝东亚 郭小燕 张宇翔 焦坤

017000内蒙古医科大学鄂尔多斯临床医学院 鄂尔多斯市中心医院东胜部心内科

近年来，随着人们生活质量的提高，冠心病的发病率呈逐年上升趋势[1]，以冠心病为主要原因的心血管死亡人数占每年全球死亡人数的40%[2]。药物和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)成为冠心病患者的主要治疗方法，使冠心病患者的死亡率明显降低[3]。但是，上述治疗并未改变冠状动脉粥样硬化的基础和进程，PCI术后患者冠状动脉再狭窄的风险仍然较高，这与患者术后未能很好地控制危险因素、未规律服药、依从性差、心理素质差和缺乏运动锻炼等有关[4]。心脏康复运动不仅可以改善患者的不良生活行为、降低心血管危险因素[5-6]，还可延缓动脉粥样硬化发展速度，甚至逆转斑块形成过程，防止血栓形成所导致的血管狭窄或堵塞[7]。本研究旨在通过对不稳定型心绞痛患者PCI术后进行为期6个月的康复运动训练，探讨心脏康复运动对其危险因素如血压、血脂和空腹血糖的影响。

1 对象和方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究。选取2015年1月至2016年6月于鄂尔多斯市中心医院心内科住院的、经冠状动脉造影明确诊断的不稳定型心绞痛患者120例，其中男性89例，女性31例，年龄39～70岁，平均(56.8±8.4)岁。按随机数字表法分为康复运动组和常规治疗组各60例，其中康复运动组失访8例，常规治疗组失访6例。入选标准：(1)首次行PCI术的冠心病患者；(2)容易沟通和交流；(3)签署知情同意书，长期居住本地；(4)术后血流动力学稳定(未发生再灌注性心律失常)。排除标准：(1)严重心律失常、心肌炎、心肌病及安装心脏起搏器者；(2)心功能不全(NYHA分级Ⅳ级)，左心室射血分数(LVEF)<30%；(3)脑血管病患者(如脑梗死、脑出血)；(4)严重肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等)；(5)类风湿关节炎、骨关节炎、肌肉疾病等严重影响肢体活动的疾病；(6)严重器质性疾病，肝肾功能异常。

1.2 评估方法

采用心电图运动平板试验即改良的Bruce方案进行评估。运动试验的目标是使患者在每阶段达到最大运动耐量的心率，此时使患者保持1～2 min，随后终止试验。参照2002年美国心脏病协会心电图运动试验指南[8]，终止运动所观察的具体指标包括：(1)心电图表现为在无Q波的导联ST段水平型或下斜型压低>2.0 mm或抬高>1.0 mm(V1或aVR除外)；(2)收缩压较基础血压下降大于20 mmHg或收缩压大于230 mmHg和舒张压大于120 mmHg；(3)心电图观察到频发的室性期前收缩、短阵室性心动过速、心室颤动、心房颤动、房性心动过速等其他恶性心律失常；(4)患者出现胸闷、胸痛、心悸、头晕、面色苍白、呼吸困难、步伐紊乱等；(5)患者自行要求终止该项试验。

1.3 观察指标

观察指标包括：(1)血压；(2)血脂：三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；(3)空腹血糖(FPG)。

1.4 治疗方法

两组患者PCI术后及出院时病情处于稳定期，经我院伦理委员会批准，康复运动组患者签署知情同意书。两组患者均服用常规药物包括阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、β受体阻滞剂、单硝酸异山梨酯及他汀类药物等，此外，合并高血压或糖尿病的患者给予降压或降糖药物治疗，两组患者的药物使用情况无统计学差异。

康复运动分两期，一期是术后住院期间康复，二期是门诊康复。两组患者从术后第1天开始均给予冠心病健康知识讲座，讲述冠心病的危险因素和术后二级预防的方法及措施。此后住院期间常规治疗组不再给予任何干预。参照美国运动医学学会第8版《ACSM运动测试与运动处方指南》[9]，运动强度以运动平板试验评估为标准，为康复运动组住院期间及出院后制定系统化、个体化、分阶段、分强度的康复运动治疗方案，康复前后均测定患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等指标，康复运动方案包括运动方式、频率、时间、强度和时间段：(1)入选时至术后1个月的康复运动方案所采用的运动方式为步行，步行速度控制在65～75 m/min，运动频率和时间为每周3次，每次持续30～40 min。步行运动结束后，指导患者进行5～10 min的缓解锻炼，以使患者的心率、血压达到运动康复前状态。运动强度需达到运动时的有效心率，即达标心率=(220-年龄-静息心率)×(40%～49%)+静息心率，相当于3 METs(代谢当量)，以轻度用力为度；(2)术后1～3个月的康复运动方案，运动方式以步行-快步行走相交替的方式重复进行，首先步行90 s，然后快步行走45 s，再次步行90 s，步行速度控制在65～75 m/min，快走速度控制在85～95 m/min，每次运动30～40 min，每周3次。此种循环方式锻炼结束后，给予患者10～15 min的恢复放松锻炼。此时期的运动强度要求达到运动有效心率，即达标心率=(220-年龄-静息心率)×(50%～59%)+静息心率，相当于3～6 METs；(3)术后3～6个月的康复运动方案，采用的运动方式为康复运动操，参照中南大学湘雅医院的冠心病患者术后康复体操锻炼[10]，为康复运动组制定一套完整的康复锻炼方式，同时融入弹力带的阻抗训练和瑜伽垫的平衡训练，分3个阶段进行，包括准备活动期(8～10 min)、运动进行期(30～40 min)和恢复期(10～15 min)。要求运动强度达到有效心率，即达标心率=(220-年龄-静息心率)×(60%～69%)+静息心率，相当于6 METs以上。

以上康复运动根据每位患者的主观感觉(自感劳累分级Borg评分)及达标心率，在制定的方案基础上适当调整运动强度和运动时间，锻炼终止的标准为达到运动平板试验在患者各阶段评估的预计心率。两组患者均于术后1、3和6个月复查各项指标，同时在我科示教室给予15～20 min的冠心病常规知识讲座，告知患者规律服用术后医嘱药物治疗，调整饮食及精神心理状态，如戒烟、忌酒、保持愉悦心情等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者在性别、年龄、文化程度、主要危险因素、心功能NYHA分级、病程、病变血管数、支架置入数等方面差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 血压、血糖变化和比较

入选时和术后1个月时，两组患者的收缩压、舒张压和FPG比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后3个月时，康复运动组的FPG显著低于常规治疗组(P=0.002)；术后6个月时，康复运动组的收缩压、舒张压和FPG均显著低于常规治疗组(均为P<0.05)。

与入选时比较，术后1个月时康复运动组的FPG显著下降(P=0.012)；术后3和6个月时，康复运动组的收缩压、舒张压和FPG均显著降低(均为P<0.05)；术后1、3和6个月时，常规治疗组的收缩压、舒张压和FPG差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表2。

2.3 血脂变化和比较

入选时和术后1个月时，两组患者的血脂指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后3个月时，康复运动组的TC和TG显著低于常规治疗组(均为P<0.05)；术后6个月时，康复运动组的TC、TG和LDL-C均显著低于常规治疗组(均为P<0.05)。

与入选时比较，术后1个月时康复运动组的TC和TG显著下降(均为P<0.05)；术后3和6个月时,康复运动组的TC、TG和LDL-C均显著降低(均为P<0.05)；且术后6个月时康复运动组的HDL-C高于入选时(P<0.05)。与入选时比较，术后1和3个月时常规治疗组的TC、TG、LDL-C和HDL-C差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后6个月时,常规治疗组的TC和LDL-C均显著降低(均为P<0.05)，见表3。

3 讨论

当前，心脏康复已成为冠心病患者PCI术后二级预防中极为重要的一种治疗方法[11]。心脏康复是跨学科的综合康复体系，包括心血管学、运动学、康复学、营养学、心理学五大体系。康复运动处于心脏康复核心位置。2007年，WHO发布的《心血管危险因素评价和处理指南》中指出，一个人不论性别、年龄，其心血管疾病的发生率和病死率均与该个体是否进行运动锻炼有密切关系。运动锻炼不仅可以治疗心血管疾病，还可以减少其发病率[12]。

本课题主要研究康复运动对PCI术后患者危险因素的影响，研究发现，康复运动可以使冠心病患者的心血管危险因素明显降低。

表2 两组患者血压、血糖变化和比较

注：与入选时比较，aP<0.05；与常规治疗组比较，bP<0.05

表3 两组患者血脂变化和比较

注：与入选时比较，aP<0.05；与常规治疗组比较，bP<0.05

高血压、高血脂、高血糖均是冠心病的危险因素[13]，如果患者在PCI术后不能将这些危险因素控制在理想状态，即使手术开通血管，术后冠状动脉再狭窄的风险仍然较高，因此，控制好冠心病发生、发展的危险因素在冠心病的一级和二级预防中占有重要地位[14]。康复运动可以在药物治疗的基础上使心血管危险因素控制在正常范围甚至是达标水平[15]，从而使冠状动脉再狭窄的风险明显降低[16]。本研究显示，通过对康复运动组患者实施合理化、规范化的康复运动锻炼后，其血压、血脂、血糖较对照组均能得到良好的控制与改善。

康复运动对血压的影响主要是运动时骨骼肌的耗氧量、血流量的需求增加，外周大量毛细血管扩张，阻力降低，致使血压降低；康复运动对血脂的影响主要是可以降低血液中导致动脉粥样硬化斑块形成的TC、LDL-C、TG水平，升高抗动脉粥样硬化的HDL-C水平，其机制可能是运动使脂蛋白脂肪酶的活性增强，催化TG分解为脂肪酸供组织摄取，同时还可通过裂解低密度脂蛋白而使高密度脂蛋白的含量增加。本研究显示，虽然两组患者的HDL-C无显著变化，但康复运动组患者的HDL-C在入选时、1、3和6个月时呈一定增长趋势，这为抗动脉粥样硬化奠定了良好的基础。Magalhges等[17]对256例老年冠心病患者进行心脏康复，随访1年发现，与入选时比较，TC降低了0.23 mmol/L，LDL-C降低了0.34 mmol/L，TG降低了0.29 mmol/L，而HDL-C则升高了0.16 mmol/L，与本试验结果相符。多项研究证实，通过进行一段时间的康复运动锻炼，康复组患者的血脂水平均明显低于对照组。康复运动锻炼对血糖的控制主要是通过增加骨骼肌细胞内葡萄糖转运体的含量来增加对血糖的摄取及利用，从而有效降低血糖水平。康复运动锻炼对冠心病危险因素的改善作用得到了大量的试验支持。有研究证实，康复运动锻炼能增强体内脂肪和碳水化合物的代谢，使患者血脂维持在较佳状态，还可以增加周围靶器官对胰岛素敏感性和葡萄糖耐量，使患者的血糖控制在平稳及理想状态[18]。Lavie等[19]研究也发现，康复运动锻炼可以降低血压、血脂、血糖等心血管危险因素。大量试验研究已经证实，降低冠心病的危险因素则最终可以逆转或延缓动脉粥样硬化发生、发展的过程，从而也避免了冠状动脉狭窄或堵塞的出现。

综上所述，对于PCI术后冠心病患者在常规药物治疗的基础上给予个体化、合理化的康复运动训练，可以使心血管的危险因素如血压、血脂、血糖等得到良好的控制与改善，这将会明显改善患者的远期预后。

本研究不足之处为样本量较小，康复运动锻炼和随访时间较短，康复运动锻炼方式比较单一，还需进行大样本、长期、随机、多方式康复锻炼的研究，进一步证实心脏康复所带来的益处。

利益冲突：无

参 考 文 献

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