双极电凝镊结合电刀在开放甲状腺手术中的应用价值

宿士智,李辉,杜彦斌,冯艳玉

(北京市大兴区人民医院 普外科,北京 102600)

双极电凝系统由James Greenwood于1940年首创，由Malis LI在1955年改进和市场化，其最初设计目的是在显微神经外科中使用以减少出血，尤其是减少对周围正常神经组织的副损伤，获得很好的临床效果[1- 2]。甲状腺手术中在处理甲状腺背面时容易造成甲状旁腺和喉返神经的损伤，近年来双极电凝逐渐应用于甲状腺外科[3- 5]。国内尚无双极电凝镊与电刀结合应用的效果评价，现将我院自2013年收治的甲状腺病人随机分组比较，以评价双极电凝镊联合电刀在甲状腺手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2013年3月至2017年3月收治的300例甲状腺手术病人随机分为两组：双极电凝镊结合电刀为双极组，单用电刀为电刀组，每组150例。两组在性别、年龄、结节最大径等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1两组患者一般资料对比

组 别(男∶女)/例年龄/岁结节最大径/cm双极组24∶12638±6．542．40±0．46电刀组28∶12241±7．022．50±0．51P值0．240．310．36

1.2 病例选择

纳入标准[6]:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状；(2)伴甲状腺功能亢进，内科治疗无效；(3)肿物位于胸骨后或纵隔内；(4)结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或伴甲状腺癌高危因素；(5)因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。排除标准:(1)需颈侧区淋巴结清扫者；(2)有出血倾向者；(3)合并脏器功能不全或衰竭，不能耐受全麻及手术者。

1.3 手术方法

采用气管插管全身麻醉，肩部垫高，颈部过伸位。颈前下方顺皮纹弧形切开长4～6 cm，电刀游离颈部皮瓣并切开颈白线。双极组采用双极电凝镊(彭氏电凝切割器SY- VIID(Q)- 6，长度15 cm)，镊尖直径0.6 mm，先于预切开处用双极电凝凝固以减少术中出血，使用双极切开峡部从腺叶内侧向上方游离，用蚊氏钳分离出甲状腺上血管前支，用双极电凝镊采用移行凝闭切断法处理血管，紧贴甲状腺背面用双极向下分离至上甲状旁腺显露后小心分离并予以原位保留。然后用肺钳牵拉腺叶向内上方，采用被膜精细解剖法用双极凝固并切断甲状腺中静脉及下极血管的三级分支。找寻喉返神经及辨认下甲状旁腺，喉返神经附近血管均用蚊式钳分离，然后用双极电凝镊凝固切断，下甲状旁腺尽量原位保留。电刀组手术方法同前，在甲状腺背面处理血管时采用丝线结扎，其余部位血管用电刀电凝止血或丝线结扎。

1.4 观察指标

我们对两组的手术时间、术中失血量、术后引流量、术后手足麻木及抽搐、术后声音嘶哑等指标进行观察。

1.5 统计学处理

采用SPSS 10.0软件对所记录的临床数据进行分析，计量资料使用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疾病构成及合并症比较

两组的疾病构成情况见表2，入组病例均按计划顺利完成手术。双极组中良性疾病112例，甲状腺癌38例，其中17例合并桥本氏病。电刀组中良性疾病108例，甲状腺癌42例，其中15例合并桥本氏病。两组的疾病构成比及合并症差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 两组手术方式的比较

双极组：112例良性甲状腺疾病行甲状腺大部切除术或次全切除术，38例甲状腺癌中单侧全切加中央区淋巴结清扫21例，全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫12例，全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫5例。电刀组:108例良性甲状腺疾病行甲状腺大部切除术或次全切除术，42例甲状腺癌中单侧全切加中央区淋巴结清扫22例，全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫13例，全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫7例。两组手术方式的构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者疾病构成和合并症比较 例

a 与电刀组比较，P>0.05

2.3 两组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后并发症的比较

两组的术中出血量、手术时间、术后手足麻木及抽搐、声音嘶哑的发生存在显著差异，双极组以上观察指标优于电刀组(P<0.05)。两组的术后引流量差异无统计学意义(表3)。对于术后发生低钙症状者予补钙治疗，均于术后1个月血钙恢复正常，且无手足麻木症状。声音嘶哑者均在术后3个月内完全恢复正常，喉镜检查示双侧声带运动正常。

表3两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量、术后并发症的比较

组 别术中出血量/ml手术时间/min术后引流量/ml手足麻木及抽搐/例声音嘶哑/例双极组15．50±6．24a45±7．50a36．55±9．25b5a1a电刀组30．50±8．2565±11．5040．45±10．10114

与电刀组比较，aP<0.05, bP>0.05

3 讨 论

100多年前，Theodor Kocher开创了甲状腺外科的新纪元，大幅降低了甲状腺手术后严重并发症的发生率。后Lahey指出，常规解剖识别喉返神经能减少其损伤[7]，Thompson[8]提出被膜精细化解剖的概念，进一步减少了喉返神经及甲状旁腺损伤的发生。然而甲状腺外科虽经不断发展，但术中副损伤仍时有发生。据文献报道，甲状腺手术中喉返神经损伤率为0.8%～8%[9- 10]，对于甲状腺癌及甲状腺再次手术者喉返神经损伤率甚至可达25%[11]。而行甲状腺全切除术时甲状旁腺的损伤率可达10%～50%，如果行中央淋巴结清扫术其比例可能更高[12- 14]。我们在使用电刀进行的甲状腺手术中共发生喉返神经损伤4例，甲状旁腺功能减退11例，总发生率为10%,与大多文献报道一致。

双极电凝镊最早应用于神经外科中[1,15]，它具有以下优点：(1)电凝镊尖端较细，仅0.6 mm，适合于在甲状腺被膜精细化操作。(2)它对细小血管的凝闭止血效果很好，适合于精细化操作[16]。(3)对周围组织损伤小。普通电刀由于通过电流较大，其产生的热量能对周围1～2 cm的组织都有损伤作用，而双极电凝镊中电流较小，并且只通过两个镊尖的组织，对周围组织影响小，便于术者更加精准手术[2,17]。(4)它能减少出血，使术野清晰，减少副损伤，并能缩短手术时间[2,18]。术中可根据所凝闭的血管选择不同的输出功率，在甲状腺手术中一般将双极的工作数值调至30 W左右即可[19]。我们在实际应用中还能感受到一个明显的优点，就是使用双极电凝镊能明显减少或杜绝线结在体内的残留，减少术后异物反应和粘连。而线结的存留也会给术后彩超复查带来影响，很多病人对报告中的多发钙化点心存顾虑。双极组术野清晰，术中出血量仅为(15.50±6.24) ml，比电刀组明显减少。由于出血明显减少，省去了寻找出血点、结扎止血等过程，我们双极组所用手术时间也比电刀组明显缩短，为(45±7.50) min。双极组操作中对甲状旁腺及喉返神经附近的小血管，用蚊氏钳分离后可用双极电凝镊直接凝闭切断。而在电刀组中对甲状旁腺及喉返神经附近的小血管我们避免使用电刀，尽量用蚊氏钳先仔细分离，再用丝线结扎，以减少对喉返神经和甲状旁腺的刺激。但电刀组术后仍然出现了4例喉返神经损伤及11例甲状腺旁腺的损伤。而双极组并发症发生明显减少。我们分析其发生原因有：(1)靠近喉返神经及甲状旁腺的细小血管在分离钳夹时容易撕裂或滑脱而造成出血，由此导致视野模糊，解剖层次不清，容易出现副损伤。(2)电刀的使用对周围组织损伤较大，会破坏甲状旁腺的血运或损伤神经。有时虽然甲状旁腺形态完好，但由于血运的破坏也会导致术后甲状旁腺功能低下。

基于以上结果我们认为，双极电凝镊结合电刀在开放甲状腺手术中明显优于单用电刀，建议推广双极电凝镊结合电刀在开放甲状腺手术中的应用。

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