左心室大小对行二尖瓣球囊成形术二尖瓣狭窄伴心房颤动患者短期预后的影响

齐贺文，陈晓伟，房秋霞

(1.唐山市工人医院，河北 唐山 063000； 2.唐山市协和医院，河北 唐山 063000)

二尖瓣狭窄伴心房颤动多见于瓣膜损害中晚期，是引起外周动脉栓塞及心力衰竭的重要病因，而经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty， PBMV)则是较为有效的治疗手段[1]。但是，目前的PBMV无法完全避免手术成形失败及再次手术的风险。而随着大量随访研究的相继报道[2- 3]，已证实成形技术、手术时机等因素均与手术效果具有相关性。但是，患者自身因素是否也与其存在一定相关性？一项基于对482例患者的长达20年随访研究[4]显示，左心室术前扩张会增加患者术后再次手术风险，但是这项研究缺乏对扩张程度量化分析。因此，本研究除了对影响PBMV治疗效果的早期危险因素进行进一步分析外，更为重要的是量化左心室大小指标，以便为预测PBMV早期事件发生提供可信依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析法，对2011年至2014年在我院行PBMV的216例患者实施随访。其中二尖瓣狭窄伴心房颤动患者80例(心房颤动组)，窦性心律136例(窦性心律组)；男75例，女141例；年龄21～83岁，平均(45.3±17.2)岁；平均随访年限(1.7±0.6)年。纳入标准：(1) 有完整的临床就诊记录及随访记录；(2) 手 术完毕时达到扩瓣终点。排除标准：(1) 超声提示存在心房血栓者；(2) 合并有主动脉瓣置换手术等心脏手术者；(3) 合并有肝肾功能异常者。

1.2 手术方法

216例患者均在施术前1个月及术后7 d内行心脏彩超检查。术中54例先以聚乙烯同轴双囊(直径19 mm)扩张患者二尖瓣，待双囊充盈至可随心脏舒缩沿瓣口上下移动时即为扩瓣终点。162例患者采用Inoue单囊(直径26～28 mm)扩张二尖瓣，待单囊充盈至囊腰消失，并且球囊可从二尖瓣口返回左心房时即为扩瓣终点。随后，患者在球囊扩张15～30 min后重复测定左房压及右心压。术毕，合并心房颤动患者进行复律治疗。所有患者行机械辅助通气，并泵入肾上腺素等心血管活性药物以及其对症治疗药物。根据患者术后恢复情况，待心脏彩超、心电图、胸片以及其他常规检查无异后患者方可出院。出院后3个月内患者常规服用强心及利尿药物，回访方式采用患者返院复查和电话回复为主。设置事件终点：(1)死亡；(2)再次行相同手术；(3)并发心功能不全及感染性心内膜炎。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 整体疗效

查阅216例患者手术结束时血流动力学参数及超声诊断，结果显示，患者治疗前后左房平均压、肺动脉平均压、二尖瓣口面积及左室舒张末期内径指数(left ventricular end- diastolic diameter index，LVEDDI)差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1216例患者血流动力学参数及超声诊断结果

组 别左房平均压/mmHg肺动脉平均压/mmHg二尖瓣口面积/cm2LVEDDI/mm·m-2治疗前24．84±8．7542．25±18．520．91±0．2331．93±4．73治疗后10．72±3．5224．54±13．631．86±0．2829．21±4．49t值8．3837．9456．8365．883P值0．0130．0120．0140．026

2.2 各组指标变化

治疗前心房颤动组及窦性心律组患者左房平均压、二尖瓣口面积、肺动脉平均压差异均无统计学意义(P>0.05)，但在LVEDDI上差异具有统计学意义(P<0.05)。而治疗后两组左房平均压、二尖瓣口面积、LVEDDI差异均有统计学意义(P<0.05)，肺动脉平均压差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组血流动力学参数及超声诊断结果比较

组 别左房平均压/mmHg肺动脉平均压/mmHg二尖瓣口面积/cm2LVEDDI/mm·m-2治疗前心房颤动组24．53±8．5142．64±19．80．96±0．2535．63±0．79窦性心律组24．93±8．4141．93±19．30．96±0．2331．15±0．81t值0．2340．1360．0345．436P值0．9560．9350．9740．032治疗后心房颤动组12．74±7．9126．14±16．331．75±0．1932．72±0．63窦性心律组8．62±3．7423．73±13．621．88±0．3227．78±0．52t值5．8340．6354．8513．563P值0．0150．1360．0210．011

2.3 随访结果分析

PBMV手术完毕两组均未发生血管栓塞及急性肺水肿并发症，但在随访过程中6例(2.8%)患者死亡，其中心房颤动组3例，窦性心律组3例，差异无统计学意义(χ2=0.445，P=0.505)。再次行二尖瓣成形术者10例(4.6%)，其中心房颤动组7例，窦性心律组3例，差异具有统计学意义(χ2=4.886，P=0.027)。复查提示存在二尖瓣反流20例(9.2%)，其中心房颤动组12例，窦性心律组8例，差异具有统计学意义(χ2=4.984，P=0.026)。

2.4 单因素分析

结果显示，房颤、LVEDDI、左房平均压、二尖瓣口面积均是影响术后患者疗效的重要因素。见表3。

表3患者临床资料分析

变 量全部病人(n=216)发生事件组(n=36)未发生事件组(n=180)t/χ2值P值男性/例75(34．7)12(33．3)63(35．0)0．0370．848年龄/岁45．3±17．245．8±17．944．9±18．20．8340．537房颤/例80(37．3)22(61．1)58(32．2)10．7360．001LVEDDI/mm·m-231．91±6．3333．22±6．631．56±4．927．2340．019左房平均压/mmHg24．84±8．7415．21±8．177．33±5．263．9530．038肺动脉平均压/mmHg42．22±18．5128．15±16．7322．14±11．751．8340．083二尖瓣口面积/cm20．96±0．231．92±0．171．76±0．281．5840．035心功能分级/例 Ⅱ112(51．9)3(8．3)12(6．7) Ⅲ89(41．2)15(41．7)74(41．1)0．6350．235 Ⅳ15(6．9)18(50．0)94(52．2)病变类型/例 先天性33(15．3)4(11．1)29(16．1) 缺血性36(16．7)7(19．4)29(16．1)0．7820．194 退行性147(68．0)25(69．4)122(67．8)

注：括号中为所占百分比

2.5 多因素分析

依据COX回归模型分析，其中LVEEDI是心房颤动组患者术后早期事件发生的独立危险因素，见表4。

表4多因素回归分析

变 量P值Hazardrations95%CI性别0．7341．1240．683～1．873年龄0．9351．0050．992～1．013LVEEDI0．0431．0721．005～1．132左房平均压0．2481．0181．002～1．124二尖瓣口面积0．6111．0320．935～1．652

2.6 左心室大小对心房颤动组早期预后的影响

将80例心房颤动患者根据LVEDDI大小分为≤36 mm·m-2及>36 mm·m-2两组，结果显示，两组早期事件发生率12.5%(4/28)vs37.5%(18/48)差异具有统计学意义(χ2=6.019，P=0.014)。

3 讨 论

PBMV凭借其创伤小、恢复快、近期效果显著等特点逐渐成为二尖瓣狭窄非外科手术治疗的最佳替代方式，但是对于二尖瓣狭窄合并心房颤动患者并非完全适用。有研究[5- 6]指出，部分二尖瓣合并心房颤动者存在心房舒缩功能障碍并诱导血栓形成，而在进行PBMV过程中可能存在机械损伤，从而引起血栓脱落引发栓塞。因此，在本研究中进行PBMV的患者均在术前经超声心动图诊断左房无血栓存在。回顾性资料研究显示，216例患者无一例并发血栓，可见二尖瓣狭窄合并心房颤动在确认左房无血栓存在情况下行PBMV是安全的。

随后，本研究对伴有心房颤动和窦性心律的二尖瓣狭窄患者治疗前后左房平均压、肺动脉平均压、二尖瓣口面积、LVEEDI 4个指标进行比较。其中治疗前两组在LVEEDI上存在差异，由此我们推测心房颤动患者更易出现左心室偏大，而结合随访结果我们发现心房颤动组患者更易发生早期事件。此外， 虽然PBMV针对心房颤动组可获得即时理想效果，但是相对窦性心律组，其改善效果仍有待进一步提高，尤其是在LVEEDI及二尖瓣口面积改善上。有研究人员[7]认为，对于左心室扩张的二尖瓣狭窄患者经PBMV治疗后早期更易出现心血管事件及再次手术。由此我们推测，这或许与术前左心室大小存在一定联系。因此，我们采用单因素分析及多因素分析对可能影响早期预后因素进行分析，结果发现LVEEDI是早期事件发生的独立危险因素。由此我们确认，左心室大小可直接影响患者早期预后。我们推测由于术前二尖瓣狭窄导致前负荷增加，从而扩大左室容量而引起左室扩增，当手术解除这个因素后由于心肌收缩力的存在使前负荷降低，左室回缩，而LVEEDI比值越大，则提示心肌收缩力良好，反之则提示心肌收缩力受损[8- 9]。与此同时有文献[10- 11]指出，左室增大会引起心脏空间形态的改变，进而改变乳头肌位置，从而使病变的瓣叶及瓣下结构错位，加重了血液对瓣膜的损伤。此外，虽然房颤并非独立危险因素，但心房颤动会增加心室率异常，从而引起心功能损伤及阻碍心房舒缩功能恢复[12]，即房颤可通过心肌收缩力影响LVEEDI。因此，我们对合并心房颤动的二尖瓣狭窄患者按照LVEEDI大小分成两组，其结果显示<36 mm·m-2患者预后普遍较好。可见，对于心房颤动组更要注意LVEEDI值的变化。

综上所述，针对二尖瓣狭窄伴心房颤动患者，在行二尖瓣球囊成形术前确认无左房血栓生成，且LVEEDI<36 mm·m-2时早期预后较好。

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