食管静脉曲张择期内镜下套扎及硬化剂治疗的临床疗效观察

庞雪芹，冯璜，陈彦君，陈卫昌，朱兰香

(苏州大学附属第一医院 消化科，江苏 苏州 215006)

食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是肝硬化患者死亡的主要原因之一，及时有效地控制大出血和预防再出血能降低患者的病死率。随着内镜技术及相关设备的发展，内镜下微创治疗成为预防并治疗食管胃静脉曲张相对安全有效的方法之一。目前内镜治疗EGVB主要包括硬化剂注射治疗(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)、套扎治疗(endoscopic variceal ligation, EVL)、组织黏合剂注射治疗及联合治疗等。本研究收集了2010年1月至2015年12月在苏州大学附属第一医院接受EIS或EVL治疗的食管胃底静脉曲张患者的治疗及随访资料，现将临床疗效回顾性总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例收集

以2010年1月至2015年12月在我院确诊为肝硬化合并食管胃底静脉曲张择期行EVL或EIS治疗的两组患者为研究对象，排除：(1)年龄<18岁或>70岁者；(2)合并肝癌者；(3)合并其他危重的内科疾病者。最终纳入126例，治疗前所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者均采用电子胃镜和套扎器合并治疗，术前完善常规检查，术日患者均禁食，于麻醉状态下行胃镜检查以确定食管胃底的病变情况。套扎组：自齿状线开始螺旋向上结扎治疗，每根曲张静脉的相邻结扎点距离为2～3 cm，直至所有曲张静脉均结扎为止。硬化组：采取聚桂醇注射液血管内注射，于贲门上方开始，依据曲张静脉程度决定注射点数量和剂量，一般2～6点，每点5～10 ml，总量不超过40 ml。所有患者术中若发现合并胃底曲张静脉按“三明治”方法多点注射，即聚桂醇-组织胶-聚桂醇序贯注射，根据曲张静脉体积以1 ml·cm-3注射组织胶。所有患者在接受首次EVL或者EVS治疗后，若无禁忌证则长期服用非选择性β- 受体阻滞剂，4周后复查胃镜，根据胃镜检查结果拟是否再次接受EVL或EVS治疗，直至曲张静脉全部根除或基本消失，之后每3个月复查胃镜随访。

1.3 研究方法

收集纳入患者的基本信息、历次内镜检查结果及长期用药情况、随访期间再出血发生情况以及死亡情况。排除随访期内与肝硬化进展无明显相关的死因，根据治疗后2周内有无出血、穿孔、胸痛、梗阻感、发热及异位栓塞等并发症情况，6周内有无再出血情况以及胃镜随访选择6个月和12个月两个时间点评估是否再次形成曲张静脉进行统计分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本特征

两组患者性别、平均年龄、术前门静脉主干直径、肝功能Child分级及合并胃底静脉曲张情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者基本特征

Tab1Basiccharacteristicsintwogroups

分析因素套扎组(n=42)硬化组(n=84)P值性别/例 男24600．081 女1824年龄/岁54±16．353±13．40．531门静脉直径 <1．0cm32580．267 ≥1．0cm1026食管静脉曲张程度/例 中度19350．432 重度2349肝功能分级/例 A级816 B级30560．743 C级412合并胃底静脉曲张/例 有32660．464 无1018

2.2 两种方法的疗效差异

术后2周内套扎组有2例发生胸痛，1例出现梗阻感；硬化组4例出现发热，2例出现胸痛不适，均对症治疗后好转。6周内套扎组有2例出现再出血，药物保守治疗后出血止；硬化组有6例出血，2例再次接受EIS治疗，4例药物保守治疗后出血止。随访期间，6个月复查胃镜结果显示，套扎组28例、硬化组32例患者再次出现食管静脉曲张；其他患者继续随访至12个月复查胃镜结果显示,套扎组35例、硬化组43例再次出现食管静脉曲张。两组术后6个月后食管静脉曲张复发率有显著性差异(P<0.05)。见表2。两组患者术前、术中、术后内镜图比较可见，术后短期复查均取得较好的疗效，随访期间复查可见复发情况。见图1、2。

表2 两组患者术后情况 例

A.治疗前；B.治疗中；C.治疗后3个月；D.治疗后6个月

图1套扎组患者治疗情况

Fig1TreatmentsituationinEVLgroup

3 讨 论

内镜下套扎疗法和硬化疗法是目前预防性治疗中- 重度食管静脉曲张安全有效的方法，近年来大量文献报道均已肯定该两种治疗方法应用于食管静脉曲张具有良好疗效[1- 2]。

A.治疗前；B.治疗中；C.治疗后3个月；D.治疗后12个月

图2硬化组患者治疗情况

Fig2TreatmentsituationinEISgroup

本研究通过对比分析套扎与硬化剂注射治疗食管曲张静脉情况结果显示，套扎组术后并发症的发生率以及早期再出血率均较硬化剂治疗组低，但无显著差异。而治疗后随访发现，术后6个月和12个月套扎组的静脉曲张复发率均显著高于硬化组，同时比较术前基本资料显示，两组患者在性别、年龄、肝功能、门静脉直径、食管静脉曲张程度以及是否合并胃底静脉曲张方面差异均无统计学意义。该结果提示硬化剂注射治疗的并发症及早期再出血率略高于套扎组，而其远期疗效显著优于套扎治疗。Meta分析表明EVL较EIS治疗显示出更好的疗效及更少的并发症[3]，但也有报道显示EIS和EVL两种方法在再出血率、并发症发生率方面差异无统计学意义，这和术前患者的身体状况有较大关系[4]。本研究显示在排除影响患者预后的其他危险因素的情况下，硬化组静脉曲张的再发生率明显低于套扎组，虽然其术后出现的并发症及再出血率略高于套扎组，但均为可控。

套扎治疗食管静脉曲张主要是作用于黏膜及黏膜下层的曲张静脉，使其缺血、缺氧、血栓形成进而发生无菌性炎症，最终使曲张静脉闭塞，但其对周围黏膜下静脉的侧支静脉效果欠佳。而消除深层静脉及交通静脉是降低复发和再出血的关键因素，故其曲张静脉复发率高、远期疗效差。相比较而言，硬化剂治疗主要是通过破坏血管内皮引起炎症细胞浸润，形成血栓性静脉炎，逐渐形成肉芽组织、纤维化闭塞静脉，并可有效地防止静脉旁静脉曲张，因其可作用于黏膜表层及深层的曲张静脉，故其复发率低、远期疗效较好[5- 6]。结合两者的作用机制可进一步解释本研究结论。

在临床应用中，联合应用多种治疗食管静脉曲张的方法能够达到优势互补，并且可以显著降低复发率和再出血率[6- 10]，这是因为联合治疗不仅能阻断黏膜浅层曲张静脉，还能进一步阻断深层静脉的交通支，从而达到加快消除曲张静脉和减少复发的目的。

[参考文献]

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