血糖控制水平对糖尿病患者冠状动脉微循环阻力指数的影响

徐亮，杨松，陈燕春，季燕妮，庄乾，孙俊翔

(宜兴市人民医院 心血管内科，江苏 宜兴 214200)

冠状动脉微循环是指直径<150 μm的血管(包括细动脉、毛细血管、细静脉)组成的微循环系统，对心脏维持正常生理功能有重要作用[1]。研究发现，微循环异常是导致冠心病、急性心肌梗死的影响因素之一，也会导致术后的预后不佳[2- 3]。Fearon等[4]提出的微循环阻力指数(index of Microcirculation resistance，IMR)是评估冠状动脉微循环功能的相对简单和最准确的指标[5- 7]。不管在动物模型中还是在术后的STEMI患者中，IMR均被证实与实际的微血管阻力有很好的相关性[8]。

糖化血红蛋白(HbA1c)是血红蛋白与血糖结合的产物，反映了测定前8～12周内患者的平均血糖水平，数周之内几乎不受患者的用药、饮食等因素的影响[9]。研究表明，HbA1c对心血管病的发生和发展起着预示作用[10]。HbA1c水平每增加1%，心血管疾病导致的死亡率增加20%～30%[11]。而IMR值也与心血管疾病有密切相关性，HbA1c与IMR之间的相关性目前尚无相关研究。作者通过HbA1c反应血糖控制水平，从而探究血糖控制水平对IMR的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

挑选2013年1月至2016年12月在我院经冠状动脉造影确诊为冠心病的患者224例，收集患者入院时的一般临床资料，包括性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)等。224例患者中非糖尿病患者44例，糖尿病患者180例。非糖尿病组：男性26例，女性18例，平均年龄(67.4±8.8)岁，4.0%≤HbA1c<6.0%；糖尿病组：男性104例，女性76例，平均年龄(65.1±9.3)岁。其中糖尿病组再按照HbA1c水平分组：4.0%≤HbA1c<6.0% 38例、6.0%≤HbA1c<7.0% 47例、7.0%≤HbA1c<8.0% 49例、HbA1c≥8.0% 46例。根据临床经验，HbA1c<6.0%为糖尿病控制效果好，HbA1c≥8.0%为长时间高血糖。不同HbA1c分组中，糖尿病的严重程度随HbA1c递增。但糖尿病患者的不同分组在使用降糖药物治疗的人数比例差异无统计学意义(P>0.05)。案例入组标准：(1)符合冠心病诊断标准：根据患者症状、体征及辅助检查(心电图，心肌酶学)诊断为冠心病者；行冠脉造影术确诊，冠脉造影提示至少一支冠脉狭窄≥50%者。(2)糖尿病诊断标准参考WHO 1999年糖尿病诊断标准。(3)患者自愿接受本研究，签署知情同意者。案例排除标准：心功能不全、急性心肌梗死、心律失常、风湿性心脏病患者、呼吸功能衰竭或哮喘、自身免疫疾病。本研究中涉及到的所有患者均签署有知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 IMR值的测定 将压力传感器的主动脉压调整为0，同时，校正压力导丝的体外零点。将6 F指引导管送入冠状动脉口，然后向冠脉内注射200～300 μg硝酸甘油防止血管痉挛。将压力导丝送至冠脉口。将导管的压力和导丝头的压力校正到一致，该压力接近主动脉平均压，作为压力参照。然后，将压力导丝头伸入冠状动脉狭窄病变的远端至少2/3处保持不动。通过指引导管向冠脉注射室温下0.9%氯化钠3 ml，获得热稀释曲线可得出传导时间，重复3次，可得出静息状态下的平均传导时间(bTmn)。然后以140 μg·kg-1·min-1注射ATP使冠状动脉达到稳定的最大充血状态。再次从冠状动脉注入室温生理盐水3 ml，重复3次，得到充血状态下的平均传导时间(hTmn)。仪器同时会测出静息及充血状态的Pa和Pd。IMR值的计算公式：当冠状动脉中度或轻度狭窄，血流储备分数(FFR)>0.8时，IMR=Pd·hTmn；当冠状动脉重度狭窄、血流储备分数≤0.8时，IMR=Pa·hTmn[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。其中Pw为冠状动脉契压。

1.2.2 血液标本的收集及HbA1c的测定 患者入院后第2天清晨空腹采血10 ml,采用高压液相法测定HbA1c。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 糖尿病组与非糖尿病组一般资料的比较

两组患者在性别、年龄、BMI、吸烟、高血压等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在冠状动脉狭窄程度方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。对于糖尿病组，不同HbA1c水平在性别、年龄、BMI、吸烟、高血压等方面比较，不同组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 糖尿病组与非糖尿病组IMR值的比较

数据显示糖尿病患者的IMR值高于非糖尿病患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、图1。对糖尿病组通过HbA1c水平的分组数据显示，HbA1c越高IMR值也越高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1非糖尿病组与糖尿病组患者一般资料的比较

组 别n(男∶女)/例年龄/岁BMI/kg·m-2吸烟史/%高血压史/%狭窄程度(非重度∶重度)/例非糖尿病组4426∶1867．4±8．823．6±2．861．459．135∶9糖尿病组180104∶7665．1±9．323．9±2．563．961．779∶101χ2值0．0252．7960．9474．597t值0．2500．117P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05

表2糖尿病组不同HbA1c水平患者一般资料的比较

组 别n(男∶女)/例年龄/岁BMI/kg·m-2吸烟史/%高血压史/%4．0%≤HbA1c<6．0%3822∶1663．3±8．323．2±2．463．260．56．0%≤HbA1c<7．0%4727∶2064．9±8．624．5±2．363．963．87．0%≤HbA1c<8．0%4928∶2165．8±8．424．3±2．465．359．2HbA1c≥8．0%4627∶1966．0±7．923．4±2．263．063．0F值2．7622．1543．2851．9652．673P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

表3非糖尿病组与糖尿病组的HbA1c和IMR值比较

组 别nHbA1c/%IMR非糖尿病患者444．97±0．5318．16±3．48糖尿病患者1807．44±2．1128．74±10．44t值5．1744．771P值<0．05<0．05

2.3 糖尿病患者与非糖尿病患者在HbA1c水平相等条件下IMR值的比较

在糖尿病患者4.0%≤HbA1c<6.0%人群中HbA1c水平与非糖尿病患者相同，且差异无统计学意义(P>0.05)。比较这两组数据发现，其IMR值差异也无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1糖尿病患者与非糖尿病患者在HbA1c水平相等条件下的IMR值

表4糖尿病组不同HbA1c水平患者的HbA1c和IMR值比较

组 别nHbA1c/%IMR4．0%≤HbA1c<6．0%385．04±0．5418．76±3．456．0%≤HbA1c<7．0%476．45±0．2924．06±5．197．0%≤HbA1c<8．0%497．44±0．3031．27±5．90HbA1c≥8．0%4610．43±1．4939．09±19．01F值43．28025．269P值<0．05<0．05

3 讨 论

越来越多的研究表明，血糖升高是冠状动脉病变的重要因素之一，冠心病患者中糖代谢异常者占很高的比例[12- 13]。持续性的高血糖会增加冠心病发生的风险[14]。然而，影响血糖浓度的因素太多，血糖浓度波动较大，不宜作为判定指标。而HbA1c水平不易受其他因素的影响，浓度可保持8～12周，能准确反映患者最近数周内的平均血糖状况，且检测较为容易，是反映血糖浓度平均水平理想的生物标志物。有研究显示，HbA1c与冠状动脉粥样硬化程度有相关性[15]。

以往的研究发现，IMR对冠心病急性期和慢性期、ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死、围术期心肌梗死都有很好的临床评价价值[16- 18]。HbA1c是冠心病的危险因素，随着HbA1c水平的升高冠状动脉病变程度加重，冠心病发生率明显升高[19]。本研究显示，在糖尿病患者中随着HbA1c水平的升高IMR值也升高，表明在糖尿病患者中HbA1c水平与IMR值之间存在相关性。其原因主要是当患者HbA1c水平升高时加重血糖对内皮细胞的毒性，使血管弹性下降，抗血小板聚集作用减弱，导致血栓的形成[20]。另外HbA1c的增加可导致黏附因子的表达上调，促进了单核细胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白胆固醇，形成泡沫状细胞和粥样斑块[21]，导致了冠脉硬化和循环受阻。同时本研究还对比了在HbA1c水平相等条件下糖尿病与非糖尿病患者的IMR值，结果显示当HbA1c处于同一水平时，不管是糖尿病患者还是非糖尿病患者，其IMR值无差异，更进一步证实了HbA1c水平是影响IMR值变化的主要因素。

综上所述，HbA1c水平高的患者更易出现IMR值高的现象，这一点不管在糖尿病患者之间还是糖尿病与非糖尿病患者之间均成立，通过HbA1c水平来评价IMR值具有一定的临床价值。

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