分析比较曼月乐、米非司酮、妈富隆联合治疗绝经过渡期功血的效果

(太原市第二人民医院，山西 太原 030002)

围绝经期功能失调性子宫出血是良性病变，而非全身疾病或生殖系统器质性疾病[1]。此期女性雌激素分泌锐减且极不稳定，患者易出现子宫不规则出血而导致贫血、感染、休克等症状，此时治疗原则就是迅速止血减少月经量，同时调经[2]。临床上多以诊刮、子宫内膜电切术止血、性激素调经止血等方法治疗，若症状无改善，则最终切除患者子宫，令患者十分恐惧，也非医务人员所倡导。单纯刮宫手术，治标不治本，切除子宫虽能彻底止血，但存在创伤大，术后并发症多等缺点，患者接受度不高。如何采取有效治疗方法迅速止血，促使自然绝经，一直是困扰广大医务工作者的难题。近年来有多项研究报告曼月乐联合低剂量米非司酮及妈富隆联合低剂量米非司酮，较单用曼月乐及妈富隆对功血治疗效果好，不良反应小[3]。为探究曼月乐联合低剂量米非司酮及妈富隆联合低剂量米非司酮对围绝经期功血患者止血时间、子宫内膜厚度与血红蛋白、不良反应等指标的影响，本文选取相关病例实施对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取围绝经期功血患者86例，均为太原市第二人民医院2015年3月～2016年12月妇科门诊收治，符合围绝经期功血相关诊断标准，平均血红蛋白(84.9±12.2)g/L，随机分为观察组43例，对照组43例，两组诊刮结果均为子宫内膜简单型增生过长。两组患者在年龄段及病史、病程等临床资料方面差别无统计学意义(P>0.05) ，有可比性。

1.2 诊断标准

根据第8版《妇产科学》和 《妇科疾病诊断与疗效标准》：a)临床表现：出血期一段时间闭经，继之出现大量的阴道出血；少量出血淋漓不断或时多时少，完全失去规律，还可表现为月经频发，周期明显缩短，少于20 d，上述症状兼有或仅具备1或2个证型；b)基础体温测定为单相；c)B超检查无子宫双附件器质性病变；d)宫颈粘液测定为羊齿结晶；e)妇科检查子宫正常大小或稍大；f)出血期或经前期诊刮病理为子宫内膜简单型增生过长[1，4]。

1.3 纳入标准[5]

a)年龄43～55岁，平均47.5岁；b)符合诊断标准且为出血期；c)Hb>60 g/L；d)诊刮病理符合子宫内膜简单型增生过长；e)患者对本研究签署知情同意书，接受随访观察、资料齐全者。

1.4 排除标准[6]

a)经检查核实有异位妊娠或妊娠并发症、生殖道感染、宫内节育器、外伤、子宫内膜息肉、良、恶性肿瘤等原因造成的异常子宫出血；b)感染、凝血功能异常者；c)合并有心脑血管疾病如肝肾功能和造血系统等严重原发性疾病、精神病等；d)由医源性或全身性疾病引起的出血；e)子宫或附件存在器质性病变；f)年龄小于43岁或大于55岁；g)该治疗前3个月曾用过激素者；h)对米非司酮、曼月乐过敏者；i)随访资料不全影响结论判断者。

1.5 病历排除标准

a)凡不符合纳入标准而被误纳入者；b)患者违背研究方案，未按规定服药或自服其他药者，无法判断疗效；c)患者自行要求退出，违约或失访。

1.6 治疗方法

观察组为曼月乐联合米非司酮治疗。曼月乐(德国拜耳医药有限公司，含左炔诺孕酮52mg)，米非司酮(北京紫竹药业有限公司，规格10 mg/粒)。

用药方法：曼月乐于诊刮后第5天放置，放置时未发现子宫黏连、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等情况，放置过程中严格按照操作说明书，以保证放置位置准确。米非司酮于诊刮后第5天口服10 mg/d，疗程4个月。

对照组为米非司酮联合妈富隆治疗。妈富隆(荷兰欧加农公司，每片含30 ug炔雌醇与0.15 mg去氧孕烯)，米非司酮同上。

用药方法：妈富隆诊刮后每次1片，2次/d，治疗3天后逐渐减量改为1片/d，服21 d，停药并在撤药性出血第5天口服妈富隆1片/次，连续治疗4个月。米非司酮用法同观察组。

1.7 观察指标[7]

采用妇科超声波对患者治疗前后子宫内膜厚度进行测量，常规采取静脉血测血红蛋白含量，不良反应包括头痛头晕、腹痛、恶心呕吐、乳房胀痛、燥热、食欲不振、肝肾功能异常等。疗效评价包括显效、有效、无效3种，其中显效指治疗随访6个月不存在异常出血情况；有效指疗程结束半年存在闭经或月经周期规律，月经量较前减少；无效指月经量较治疗前无变化。总有效率=显效率+有效率。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 控制出血时间和完全止血时间比较

对比控制出血时间和完全止血时间，观察组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组控制出血时间和完全止血时间比较 h

2.2 两组治疗前后子宫内膜及血红蛋白情况

治疗前两组子宫内膜厚度无统计学差异，治疗后两组患者的子宫内膜均变薄，且观察组变化幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组的血红蛋白水平未见统计学差异，治疗后两组患者血红蛋白水平均升高，且观察组较对照组上升幅度差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后子宫内膜及血红蛋白情况

2.3 治疗有效率及不良反应率、复发率情况

对照组显效23例，有效15例，无效5例，有效率88.37%；观察组显效25例，有效17例，无效1例，有效率97.67；两组有效率差异有统计学意义(χ2=6.08，P<0.05)。

治疗后，对照粗头痛头晕1例，恶心呕吐2例，腹痛1例，乳房胀痛2例，燥热2例，食欲不振2例，不良反应发生率18.60%；对照粗恶心呕吐1例，食欲不振1例，不良反应发生率4.65%。两组不良反应发生率差异有统计学意义(χ2=6.20，P<0.05)。

治疗后随访观察1年截止时间2017年10月，对照组复发7例(16.27%)，观察组复发2例(4.65%)，两组复发率差异有统计学意义(χ2=4.07，P<0.05)。

3 讨论

功能失调性子宫出血为绝经多渡期女性的常见疾病，绝经过渡期功血常造成女性不同程度贫血、感染，影响生活质量，短期内大出血甚至导致休克危及生命，临床上处理起来十分棘手[1，4]。处于此期的妇女十分敏感，如遇精神紧张、营养不良、慢性疾病、环境气候骤变或饮食紊乱，可通过大脑皮质传递使神经内分泌轴功能紊乱或靶细胞效应异常而致月经失调。此期孕激素缺乏，单一雌激素刺激子宫内膜，子宫内膜不能分化成熟，内膜异常增生，脆性增加，低水平雌激素可发生间断阴道少量出血，内膜修复慢，出血时间长；高水平雌激素可引起长时间闭经，无孕激素参与，内膜增厚不牢固，易发生急性突破性出血，血量大。孕激素缺乏还可增加雄激素清除率，抑制雌激素受体的合成，间接减少雌激素的合成。应用孕激素可防止子宫内膜过度增生和内膜恶变，但孕激素又可招致与其剂量相关的精神和代谢方面的不良反应，对此及时采取针对性治疗尤为必要。

曼月乐(LNG_IUD)是一种节育环，同时可减少月经[4]。置入子宫后每日恒定释放20 ug左炔诺孕酮，局部子宫内膜形成高浓度孕酮聚集，从而拮抗子宫内膜增生。子宫内膜血管发生退行性变而使子宫内膜变薄。抑制子宫动脉血流增加，使腺体萎缩，显著减少阴道出血量，改善贫血症状。曼月乐向子宫内释放左炔诺孕酮，只对子宫局部起调节作用，从而缩小患者子宫体积，减少月经量，而对卵巢功能影响小，自身激素水平保持正常。曼月乐在临床使用具有较高安全性，患者远期预后良好。

米非司酮是一种具有抗糖皮质激素和抗孕激素作用的药物[2]。米非司酮可直接或间接作用于HPOA轴，促进卵巢抑制素的分泌，导致促性腺激素(FSH及LH)分泌减少，最终作用于卵巢，抑制卵泡发育，它对子宫内膜作用极为敏感，内膜表现为增殖早中期水平，缺乏周期性变化，米非司酮对子宫内膜孕激素受体具有较高的亲和力，具有强大抗孕激素作用，同时还具非竞争性抗雌激素作用，减少雌激素，干扰内膜血管生成，故明显抑制子宫内膜增殖，从而影响子宫内膜变化，对细胞周期有明显抑制作用，表现为闭经。从而发挥其对绝经过渡期功血的治疗作用。米非司酮也可直接作用于卵巢颗粒细胞促其凋亡，导致卵巢残余卵泡衰萎，引发闭经；另外，促前列腺素E2、F2合成，使血小板活性增强使内膜血管关闭，促使子宫出血停止。同时提高临床治愈率，降低复发率。

妈富隆是第三代低剂量高效复合型口服避孕药，每片含有去氧孕烯0.15 mg与炔雌醇0.03 ug，既含高效孕激素又含少量雌激素[2]。其孕激素活性是炔诺酮的18倍，妈富隆对孕激素受体具有较强亲和力，使血液中游离睾酮减少，能使无排卵增生期子宫内膜转化为分泌期，由分泌向萎缩转变，有效降低阴道出血量，并迅速达到止血目的，其中含有的炔雌醇具有诱导孕酮产生，并刺激内膜增生性修复和生长，含量少的雌激素还能补充血液中一过性雌激素降低，在调经过程中不易发生点滴出血，因孕激素含量少，还可减少对肝功的损害，且不会影响脂代谢 。

在本次研究当中，观察组(曼月乐和米非司酮联合治疗 )对比对照组(米非司酮和妈富隆联合治疗)，其疗效比较、子宫内膜厚度、血红蛋白比较、不良反应率，复发率等对比均体现明显优势，缓解患者临床症状，提高生活质量，减少不良反应，对围绝经期功血有较好临床治疗效果，这表明诊刮+曼月乐、米非司酮治疗，标本兼顾，优势互补，通过改善下丘脑——垂体——卵巢性腺轴的功能，达到止血调经的作用，提高了临床治愈率。但仍需加大样本量及延长随访时间来探讨，以期为临床治疗功血提供更加可靠、真实的数据支持。为临床治疗功血提供依据。

[参考文献]

[1] 乐 杰.主编.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2] 孙敏玲.妈富隆和米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床疗效及对性激素浓度的影响[J].首都医科大学学报，2011,32(3)：417-420 .

[3] 夏熙云，李 天.妈富隆单用与联合小剂量米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血疗效比较[J].西部医学，2015，27(10)：1479-1480.

[4] 吕佩瑾.妇科疾病诊断与疗效标准[M].1版.上海：上海中医药大学出版社,2006.

[5] 杨 阳，赵 艳.米非司酮与去氧孕烯炔雌醇片治疗更年期功能性子宫出血的疗效及对患者血清性激素浓度的影响分析[J].实用妇科内分泌电子杂志，2016,3(1)：167-168.

[6] 钟 华，黄 英.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床研究[J].中国实用医刊，2014,41(5)：93-94.

[7] 罗茹蓉.妈富隆配合米非司酮对围绝经期功能性子宫出血患者的影响[J].甘肃科技，2016,32(9)：111-112.