DTR教学法在重症医学科临床实习教学中的应用

林 化，倪 琦，马春林

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

临床实习是医学生学习过程中由理论向实践过渡的重要阶段，如何充分调动学生的学习积极性，是提高临床实习教学质量的关键所在。重症医学科(Intensive Care Unit，ICU)危重疑难病人多，拥有大量先进仪器设备以及高素质的医务人员，因此ICU的实习对医学生临床思维的建立及临床实践技能的训练具有重要的意义。目前在ICU临床实习教学中，发现存在部分学生学习兴趣不高，缺乏规范的临床思维，难以把握重点，不能有效地将理论知识与临床实践相结合的问题。为提高ICU临床实习教学质量，我教研室提出辩论式教学查房(Debating Teaching Round，DTR)教学法，该教学法是在教学查房的过程中选择典型病例中的关键问题让实习生进行辩论，以更好地提高实习生学习的积极性和主动性，利于学生掌握重点及培养临床思维能力。

一、资料与方法

1．研究对象。 选择在ICU实习的广西中医药大学2010级、2011级、2012级中医学本科专业学生60人，随机分成实验组及对照组。其中实验组30人，男11人，女19人，平均年龄22.6岁，采取DTR教学法；对照组30人，男12人，女18人，平均年龄22.3 岁，采取以教师讲授为主的传统教学法。学生的性别、年龄、入学成绩无显著性差异，样本具有可比性。所有带教老师均具有主治医师以上职称，均掌握传统教学法和DTR教学法。

2．教学方法。 实验组在教学过程中选取典型的病例，提出其中具有争议的关键问题(如某个患者是应该补液还是限液)，将学生分为意见不同的两组，让其准备相关资料(约3天时间)。3天后由两组学生分别针对各自的观点进行辩论。参与的教师包括2-3人，其中1人担任主持人，在学生辩论过程中不发表自己的观点及对学生的意见进行评价，只做必要的引导。辩论结束后，由教师对辩论双方进行分析点评，主持人做总结。对照组选用相同的病例单纯由教师进行讲解。

3．教学效果评价。(1)由实验组学生以无记名调查问卷方式对DTR教学效果进行评价。(2)比较实验组与对照组对教学方式的满意度。课程结束后对两组进行了无记名调查问卷。问卷分为满意、一般、不满意三种，分别计算百分比。(3)对学生进行出科考核，比较两组学生考核成绩：①理论考试。发放基础知识测试试卷。满分50分，30分钟内完成。②病例分析。选取临床病例，学生进行病例分析，教师现场考核。满分50分，30分钟内完成。③理论考试和病例分析成绩总分100分。

二、结 果

1．实验组对DTR教学效果的评价。 课程结束后共发放无记名调查问卷30份，问卷回收率100%，全部为有效问卷(见表1)。

表1 实验组问卷调查结果[n(%)]

2．教学模式满意程度比较。 课程结束后共发放无记名调查问卷60份，问卷回收率100%，全部为有效问卷(见表2)。

表2 实验组与对照组教学满意度比较[n(%)]

3．出科成绩的比较。 实验组在理论考试、病例分析方面得分均高于对照组(见表3)。

表3 实验组与对照组出科考试成绩比较

三、讨 论

传统的医学教育模式以授课为基础，可系统、重点地讲解基本理论知识，但不利于发挥学生的主观能动性及培养学生的自学和创新能力。重症医学具有涉及全身多脏器、多系统以及多学科交叉的特点，其诊治过程既需要重症医学的专业知识，又涉及到内科学、外科学、病理生理学等多个学科的知识，对于已在其他学科讲授过的知识，若继续按常规进行重复教学，容易使实习生缺乏新鲜感而产生厌烦情绪，使其学习的主观能动性下降，导致教学质量下降。

1969年美国Barrows教授创立了以问题为基础的学习(Problem-Based Learning，PBL)教学法[1]。PBL教学以问题为基础，树立了以学生为中心、教师为引导、学生自主学习的教学理念，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。目前PBL教学法在国外医学院校已经较普遍地实施[2]，国内也有许多关于应用PBL教学法进行临床教学的报道[3-5]。然而我们在ICU运用PBL教学法进行教学的过程中，发现仍存在部分学生学习兴趣不高，影响教学效果的问题。同时由于ICU病人病情复杂，学生有时缺乏规范而缜密的临床思维，难以把握重点，提出真正的关键性问题，且容易出现畏难情绪，影响学习积极性。

作为大学生，通常具有争强好胜的心理，参与比赛性质的活动往往更能引起学生的兴趣。我们提出了以PBL教学为基础的DTR教学法。DTR教学法采用辩论赛的方式，充分利用学生好胜的心理，更有效地调动学生的积极性；通过选择典型病例中的关键问题进行辩论，更利于学生掌握重点；更重要的是在辩论的过程中为了让自己的观点无懈可击，学生会全面的思考问题，有利于锻炼学生形成缜密的临床思维。

在本研究中，我们发现学生对DTR教学法的满意度高于传统教学法。实验组的学生无论是在理论考试还是在病例分析方面均优于对照组，说明DTR教学法更有助于学生掌握基础知识及建立严谨规范的临床思维。学生对DTR教学法的教学效果评价的调查也说明DTR教学法不仅有助于提高学习积极性和学习效率，而且有助于提高学生的自学能力、分析问题能力、逻辑推理能力、沟通能力和信息检索搜集能力，有助于更好地掌握专业技能，因此值得在今后的临床实习教学中进一步改进推广。

[参考文献]

[1]沈建新．PBL：一种新型的教学模式[J]．国外医学：医学教育分册，2001(22)：36-38．

[2]Hofman K，osokawa M，Blake RJ，et al．Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad Med，2006，81(7)：617-625．

[4]张 振，张素素，陈容平．基于课程整合为导向的 PBL教学在新陈代谢与内分泌模块的探索与实践[J]．中国高等医学教育，2016(12)：119-120．

[5]殷冬梅，王晓东，马颂华，等．五年制医学课程开展整合式 PBL 教学的实践与体会[J]．中国高等医学教育，2014(11)：72-73．