经支气管镜介入治疗声门下气管恶性肿瘤临床回顾性分析研究

吴晓虞，陈华春

(浙江金华广福医院，浙江 金华 321000)

肺癌或全身其他部位恶性肿瘤转移至主气道的患者基本已经丧失外科根治性手术的机会。由于主气道阻塞导致患者呼吸困难，生活质量明显下降，生存期明显缩短，为了缓解症状，目前多采取支气管镜下介入治疗。而部分病灶位于上段主气管(声门下)，医生操作困难，局麻下患者难以耐受，同时手术风险增加。为此我科近三年来收住的25例患者采取了喉罩全麻下经支气管镜下介入治疗，效果较好，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料。 我院2014年6月至2017年5月期间收治的肺癌或其他肿瘤转移至气道上段(声门下)导致气道堵塞呼吸困难的25例患者。男17例，女8例。年龄48-75岁，中位年龄62岁。主要临床症状为咳嗽、气促、痰中带血。病程3月至28月。胸部CT气道重建提示上段主气管不同程度的管腔狭窄及气道内新生物。病理：肺鳞癌12例，肺腺癌4例，肺小细胞癌4例，肝细胞转移性癌2例，宫颈癌转移2例，纵膈肿瘤1例。

2.方法。 入院后拟介入治疗患者进行胸部增强CT薄层扫描后行气道三维重建，明确肿瘤部位及范围，气管腔狭窄及周边血供等情况。同时请麻醉科会诊，并签署知情同意书。术前4小时禁食，术前30 min肌注阿托品0.5 mg。建立静脉通道注射丙泊酚麻醉诱导后在喉镜明视下插入喉罩，并予以维库溴铵针及丙泊酚静脉维持，再接三通连接管，一端连接喉罩通气，一端连接麻醉机进行通气，另一端用于气管镜进出[1]。支气管镜由三通管密封帽端口进入，在其直视下调整喉罩体使声门结构显露清晰后 ，支气管镜经喉罩及声门进入气管到达病灶部位，观察局部病灶血供及周边情况后。局部表面喷洒2%利多卡因5-10毫升后将电刀或圈套器或电凝探头经活检孔插入气道，其绿色标志超出支气管镜前端后打开电切电凝电源，电切功率30-35W，电凝功率30-35W，高频电治疗时供氧浓度 <40%，电切时将圈套器环绕肿瘤基底部，手拉紧收缩圈套器，脚踏开关通电时间5-10s，对基底部较大或不能圈套的肿瘤，将电刀头或电凝头置于病灶上，通电5-10s，多次电凝或电烧灼 ，使病灶凝固气化。坏死组织通过活检钳或负压吸出。术中最大限度切除病灶， 扩大主气管内径尽量达10mm以上。实施操作整个过程中无误吸，调整手术台把患者处于头低头后仰位，有利于内镜操作及出血时血液向声门方向流出。若遇SpO2明显下降时，可将支气管镜适当退至套管外暂停操作，必要时可适当增加机控潮气量及(或)呼吸频率待回升后继续手术，术中少量出血局部喷洒冰生理盐水血止视野清晰后继续手术。若术中出血量较大或血氧饱和度停止操作后仍不能改善则终止手术。术后送在内镜麻醉复苏室清醒及生命体征血氧饱和度稳定后回病区，本组患者手术后均在一小时内清醒。

3. 观察指标。 治疗前后用胸部CT测量病灶处气道内直径，手术前和术后第二天对患者的气促进行评分，同时观察患者有无并发症。气促症状评分：按照美国胸科协会的气促评级 标准进行评级[1]。0级 ：正常；1级：快步走时出现气促 ；2级： 平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。

4．统计学分析。 采用配对资料t检验，P<0.01为差异有统计学意义。

二、结 果

术中及术后并发症：术中治疗时5例患者有血氧饱和度下降至 90%以下 伴有心律增快，考虑和

连续操作时间长有关，停止操作后患者，血氧饱和度很快上升至95%以上。3例术中有少许出血局部喷洒冰生理盐水后好转，2例患者出出血较多约50毫升左右，经止血处理终止手术后好转。全部病例均在 1小时内清醒并拔除喉罩恢复良好。无误吸无胃肠充气，无咽喉部水肿及损伤，无恶性心律失常。患者气促评分和管腔大小的比较如下(见附表)。

附表 治疗前后患者气促评分和管腔大小的比较

三、讨 论

主气道肿瘤导致气道阻塞伴有呼吸困难的患者呼吸都较急促或不能平卧，采用局麻下进行气管镜介入治疗，患者往往不能耐受，常导致气管镜插入困难，咽喉、气管组织容易损伤甚至手术失败；另外一旦手术时间较长或出现中等以上出血 ，就很难保证呼吸道通畅，从而出现通气不足、憋气、气道痉挛及血块堵塞等并发症 ，进而导致严重缺氧甚至危及生命 。因此行局麻下高频电治疗有一定的技术难度，存在较大风险。而采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉，不需占据患者的气管内空间，因而可为术者提供足够的操作空间，并保证患者的通气和氧合功能，可以显著降低治疗风险及难度。 本组 25例患者全部手术成功 ，并且过程顺利 ，疗效满意。由于三通接头的标准端口可与呼吸机连接，呼被麻醉师控制，可应用芬太尼、丙泊酚等药物实施深度麻醉术中肌肉松弛咽喉、心血管反应极少 ，极大地方便了手术操作，延长了患者的手术耐受时间，手术成功率高，无明显并发症和后遗症[2]。

本组患者采用全麻下喉罩通气经支气管镜介入治疗声门下气道肿瘤解除气道梗阻，只要积极术前评估及准备，术中操作者与麻醉师配合默契，通气和气道管理到位，烧灼效果理想，出血控制，治疗后患者胸闷症状缓解明显，气道管腔明显扩大。由于喉罩通气全麻减少或避免了操作并发症发生的可能性 ，同时极大地扩大了治疗的指征，疗效显著且安全性好。

[参考文献]

[1]李 强．呼吸内镜学[M]．上海，上海科技技术出版社，2003．

[2]马建华．柯善高．静脉全麻电子支气管镜检查及介入治疗的安全性[J]．安徽医学，2013(4)：413．