“医联体”模式下全科医师培训5W1H方法探索——以三峡大学第二人民医院为例

杨丹丹,张继红，李家蒂

(三峡大学第二人民医院，宜昌市第二人民医院,湖北 宜昌 443000)

由综合三级医院与基层医疗机构共同合作，形成功能明确、层级分明、资源共享的医疗服务体系被称作医疗联合体模式。本院与数家社区卫生服务机构合作签约，建立社区全科培训实践基地，开拓社区优质资源，联合育人，借助医联体模式，将全科学员的培养协同管理，运用5W1H改进全科医师培训方法，以期提高全科医师培养质量。

“5W+1H”，具体而言是对选定的项目，从原因 (Why)、对象(What)、人员(Who)、时间/程序(When)、地点(Where)、方法(How) 6个方面提出问题进行思考。实践证明，在全科医师的培训中运用5W1H方法，可以更好地推进全科教学实施、提高全科医师的学习兴趣与实践能力，现将本院的一些探索和经验做法总结如下。

一、目前全科医师培训模式存在的问题

1.全科医师对自身培训前景认识不足。从学员调查情况来看，全科医师对国家医疗卫生服务政策及改革趋势认识不足，影响了学员学习积极主动性[1]。

2.全科医师培训的统一规范化教材缺乏。全科医师培训目前有统一的规范化培训标准，但没有统一的教材及课程目录计划；所授课的师资往往资历较浅，缺乏对基层社区卫生服务机构的调研，授课内容常常和实际条件脱节。

3.全科医师培训实施中存在差异。根据来本院进行规范化培训的学员反映，全科住院医师在实际工作中存在以下困难：(1)病种多，对全科医师综合知识的要求较高；(2)临床任务繁重，各个科室临床事务性工作较多，自身学习时间较少。(3)社区医师师资培训没有纳入专业基地统一培训。培训模式常常以大班授课方式为主，以教员为主体，以讲授灌输和课堂书本为主，培训内容和课程设计不能充分体现全科医学的思维模式和特点。(4)对常见病、 慢性病进行综合、有效的管理及多科协作无法很好实践。

二、建立医联体模式下的全科医师培训机制

强化基层医疗卫生机构在职医生的培训，提高其综合素质和诊疗技术十分迫切[2]。医院与三家社区服务中心签订“医联体“协议基础上签订”全科医师培训协议，明确全科医师培训标准、管理制度、培训计划、师资能力培训等内容，建立全科教学小组，全科轮转所含科室指导老师为小组成员。将社区服务中心带教指导老师纳入师资培训，学员轮转期间指导老师过程培训费、参加上级组织师资培训费用同医院指导老师同样待遇。确保在师资力量、培训标准、资料体系建立上的一致性和同步性。

三、5W1H方法在全科医师培训中的具体应用

1.学科方向定位。明确全科学科定位，即作为临床二级学科[3]，医疗服务范围涵盖首诊、慢性病诊疗、健康管理、疾病筛查、预防与干预等。其次是建立双向转诊机制，规范制度管理，突出全科医学重点，其次是优化疾病管理、防治和转诊流程。提出“六心”服务理念，改善患者就医体验。再次在院内强化专科与全科的合作,全科的首诊与全程管理实践，在院外，构建以全科学科为导向的医联体新模式，医院每周四下午安排全科专家到社区卫生服务中心开展医疗工作，指导教学查房等，实现了对常见病、慢性病进行综合、有效的管理及分级诊疗。

2.基地管理。全科住培基地每季度组织开会一次，参加人员为科室负责任人、科室住培管理人员、指导老师，定期探讨全科学员轮转、培训带教质量(教学查房、病例讨论)、培训方式等问题。培训科室每周组织指导老师及管理人员对学员的培训进行讨论开会。向全科基地所有培训科室发放《指导医师培训教程》《国家住院医师规范化培训规划教材》。组织全科指导老师开展湖北省住培师资网络培训，并进行考试，纳入科室以及个人考核。实行“双导师制”轮转结束前由管理人员及指导老师共同进行考核，教学管理部门根据考核结果发出全科医师轮转通知。

3.师资交流。实行基地内交流和基地外交流，定于每周有互动，周四下午医院全科专家进社区进行诊疗指导，周五下午社区指导老师进医院对全体全科医师进行讲座。医院定期组织全科带教老师参加国家级、省级全科基地师资培训班。培训结束后在全科基地内开展师资讲座。

4.学员招录。根据省卫计委下发文件通知医院按照要求组织实施，组织召开专业基地的规培招生工作会议制定招生方案，通过网站、微信、资料宣传手册等方式做好全科基地招生宣传工作。组建全科招录评委专家对招录全科医生进行面试，了解招录人员的专业能力，有助于收集信息为今后制定个性化培训计划提供指导。

5.日常培训考核。全科医师在“入院后、入科时、上岗前”进行分别培训，入院后进行集中关于住培政策、全科医师前景、医院全科医师管理等培训，入科时由科室管理人员进行入科教育、医疗制度等培训，上岗前由指导老师进行全科医师培训岗位职责、工作流程等培训。为了明确各科室培训目标，全科基地所属各轮转科室及社区中心均对照国家《住院医师规范化培训内容与标准》建立科室培训进度表，内容包括：入科时间、培训内容(技能及操作)、讲课人、地点、考核方式、成绩。具体内容如下(见图1)。

图1 5W1H法日常考核、出科考核实施流程

6.培训方式。确立全科医生规范化培训以“三早三进”为教学原则，推行理论结合临床、临床教学与社区实践交叉进行的融贯式培训。建立“三年滚动、分层递进”的课程体系。实行在门诊教学中运用“四步法”，提高全科医师独立接诊能力。在临床科室培训中实施“全科思维法”。建立“线上线下”全科医师网络自主学习平台，提倡灵活多元的学习方式。

7.培训质量监管。医院教学管理办公室每月完成对全科培训科室质量考核(如图2)，通过有效的督查、反馈、整改，进一步促进全科医师培训计划落实。

8.全科医师培训评价。开展全科医师培训双向评价，向全科医师发放《临床指导老师培训评价手册》《全科医师培训考核手册》，学员出科前每月对临床指导老师进行评价，指导老师对全科医师进行考核。教学管理办公室将收集信息以反馈表形式发放培训科室进行整改。

四、医联体模式下5W1H全科医师培训效果

1.医院与社区卫生中心的合作方式更加紧密。医院建立了下派人员机制和轮排班机制,保证相关医务人员有时间、有精力为社区卫生服务中心开展业务培训，保障了双向转诊能够通畅运转及不断提高社区卫生服务中心整体的医疗技术和带教水平。

图2 5W1H法考核实施流程

2.全科医师学习积极性得到提高。向全科医师讲解国家以及省级在全科医师培训方面的政策，今后医改趋势以及全科医师培训制度等，让全科医师对就业前景充满希望；医院定期开展各种教学竞赛、技能竞赛等活动，开展优秀住院医师评选活动让优秀全科医师脱颖而出，并且与今后就业、晋升方面倾斜，调动了全科医师自主学习能动性。

3.全科医师的临床服务能力得到认可。运用360度的评价方法，结果显示全科医师与同年资医务人员相比，更容易受到同行及患者信任。通过5W1H方法，可以帮助全科医师更好地记忆临床理论知识，更好地理解和掌握知识点，进而指导临床实践，更好地提升全科医师的临床操作能力，切实帮助解决实际工作中面临的问题。

4.学员对指导老师培训满意度提升。随着在临床培训带教中创新教学方法，注重从培养全科思维出发运用5W1H方法训练全科医师，在“教”与“学”中积累经验，提高了全科医师培训水平。分别从教学态度、教学内容、教学方法、教学效果四个维度进行评价，评价满意度由原来85%将提高到96%。

[参考文献]

[1]李 勤.浙江省全科医师培养存在的问题及发展策略[J].全科医学临床与教育，2009，7(6):569-572.

[2]蓝秀华，孙 莉.顺应社会需求培养基层全科医学人才——桂林医学院教育实践[J].卫生职业教育，2013,31(4):5.

[3]吕兆丰，郭爱民.全科医学概论[M].北京：高等教育出版社，2010:2.