叙事医学在早期临床实践教学中的应用研究

叶 熊，唐红梅，项雨晨，金王婷，王 影，朱佳妮，蔡巧玲

(上海健康医学院临床医学院，上海 201318)

现代医学科技日新月异发展的同时，国内外医学教育同样重视对医学生职业道德和人文灵性的培养，超过70%的国外医学院校开设各类相关课程，其中一种能够培养医学生认知、阐释及吸收“疾病叙事故事”并能和患者产生共情的“叙事医学”也应运而生。叙事医学指具备叙事能力，以及拥有对患者和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动[1]。本研究通过在一年级临床医学专业本科学生早期社区实践课程中应用叙事案例教学，探索叙事医学对医学生共情和沟通能力培养方面的作用。

一、资料和方法

1．资料。 研究对象为2016级全体上海健康医学院临床医学院五年制临床医学专业一年级学生，包括100名上海籍学生和4名国际生。培养方案中除了重视医学专业知识的教学，特别注重学生人文素养的提高。一年级医学生通过早期社区实践课程的学习，理解医患共情。早期社区临床实践教学中设置叙事医学疾病故事采访模块，将课堂延伸到真实的临床场景，让低年级医学生在和患者的早期接触中体验医患共情并提高沟通能力。

2．方法。(1)叙事医学在早期社区临床实践教学的探索性应用。我校2016级104名一年级临床医学专业本科学生早期社区实践课程在上海市10家社区卫生服务中心教学基地开展，课程中设计叙事医学慢性病患者深度访谈模块。学生在社区卫生服务中心教学基地病房和家庭病床访视中采访慢性病患者，记录为叙事医学疾病故事案例。以患有高血压病、糖尿病及恶性肿瘤等慢性病病人为采访对象，记录内容包括患者年龄与性别等一般项目、患者病程中心理活动变化过程、患者社会角色转变及疾病对患者家庭和生活上的影响等。记录内容特别要求体现学生对患者疾苦的体验和自己的思考。经过2周的实践教学，让低年级医学生在学习临床学科专业知识和医疗技能之前，认识医学人文的重要性，同时有更多的机会培养建立与病人共情和沟通的能力。(2)教学效果评价。通过自行设计的问卷调查，比较早期社区实践前后学生在对叙事医学的理解和沟通能力上的变化。(3)统计学方法。以SPSS 17.0统计学软件，率之间的比较采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义，P<0.01为有显著统计学意义。

二、结 果

1．叙事医学案例采集。 早期社区实践教学中，按照提前设计的采访大纲，学生对慢性病患者进行疾病叙事医学采访，共采访记录327个案例，其中92个案例同时满足以病人为主体、故事完整、有情节心理三要素。

2．学生对叙述医学的认知和沟通能力变化调研。 通过自行设计的调查问卷，对我校2016级104名临床医学专业一年级学生在早期临床实践前后关于叙事医学和自身沟通能力的认识进行调研，104名学生全部参加2次问卷，问卷回收率均为100%(见表1、表2)。

表1 学生早期社区临床实践(早临床)前后关于叙事医学方面的比较[n=104，n(%)]

表2 学生早期社区临床实践(早临床)前后关于沟通能力方面的比较[n=104，n(%)]

三、讨 论

哥伦比亚大学医学院丽塔·卡蓉教授把医学结合于文学，在2001年首次提出“叙事医学”的概念，并把医务人员的叙事能力和医患共情提到十分重要的地位[2]。叙事医学强调医务工作者必须关注患者的心理状况和真正体验疾病精神上的痛苦，这不仅令医学人文精神得以充分体现，更能很好地弥合技术与人性的鸿沟，使医学除了科学和严谨之外，富有人性和温情[3]。叙事医学要求医务工作者从患者的角度出发，解读和反思患者的疾病故事，是一种能体现反思、职业道德以及医患互相信任的医学模式[4]。

疾病不仅仅是一种生物学现象，更是社会和心理因素的综合产物，患者通过叙述来反映疾病引起的内心痛楚，而医生需要阐释患者的全部疾病体验。文学叙事分析方法可以为全部疾病体验的阐释提供启发，增强伦理困境中不同视角之间的相互理解[5-6]。传统生物医学模式下，医生往往只关注患者病理生理学方面的变化，但叙事医学模式能在医生所说的“医疗技术的声音”与患者的“生活世界的声音”之间找到平衡点，可以协调技术与人文，医疗决策与患者感受的关系[7]。

在现代医学教育中，对医学生技术能力的教学往往占据主导地位，而理解患者的主观感受等人文教育难以实际开展，但院校教育过程中人文属性的缺失可能会导致学生毕业后在医疗实践中人文属性缺失的延续[8]。叙事医学的另一种价值在于纠正医患沟通上的偏差[9-10]。引导医学生阅读优秀叙事医学作品，训练学生以“叙事写作” 或者称为“反思性写作”的方法书写患者的心理病历和社会病历就是一种人文素养的教学，同时可以培养医学生的共情和沟通能力[11]。我校在五年制临床医学专业早期社区临床实践课程中融入叙事医学教学，让低年级医学生在现实中体会患者的疾病感受，通过不断自省让学生体验医患共情，同时也有益于激发学生对临床专业知识的学习热情。本研究结果表明，比较早期社区实践前后，医学生对医患共情的理解得到显著提高，希望进一步深入学习叙事医学的愿望比较也具有显著统计学差异。但是，经过在早期临床实践中的叙事医学教学，仍有7.69%的学生不太理解医患共情，而且采集的叙事医学案例合格率仅为28.13%。这些都说明在今后的教学中需要突出教学目的并改进教学内容和方法，以提高教学效果。参与早期社区临床实践中叙事医学教学的学生认识到医生的职责不仅只是用精湛的技术救治病人躯体上的病痛，更应该关注患者的心灵伤痛。同时深刻体会到作为医学生，学会倾听患者，并站在患者的角度思考问题的重要性。早期社区实践前后在沟通能力测评上也存在显著统计学意义的差异，说明学生在叙事采访过程中锻炼了与患者、家属及师生之间的沟通能力，达到了该实践模块的预期教学效果。

本研究存在以下局限性，首先，本次叙事医学教学只在我校2016级临床医学专业一年级学生为期两周的社区卫生服务中心教学基地早期临床实践教学中开展，参与学生数量较少，而且观察时间短，未能全面反映出叙事医学教育对医学生的长期影响。其次，参与对象均为上海健康医学院临床医学院学生，未进行院校之间的比较研究。第三，叙事案例收集的采访大纲和质量评定标准均为自行设计，未经权威专家评审，尚需进一步加以理论和实证研究。最后，本研究是通过问卷调查评价教学效果，反映的是学生对临床实践中叙事医学教学的主观评价，今后需要设置客观化的课程考试并进行成绩比较，对远期岗位工作状况的影响也需要进一步跟踪调查。

[参考文献]

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[9]Charon R.Narrative medicine:caring for the sick is a work of art[J].JAAPA，2013,26(12):8.

[10]Rosti G.Role of narrative-based medicine in proper patient assessment[J].Supportive care in cancer，2017,25(1):3-6.