运用PDCA循环提升护理本科生临床实践能力的研究

邓少娟,刘玉玲,雷友金,全小明,吴 蓓,甘 红

(广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)

近年来，护理本科临床实践教学虽然进行不断改革，但临床护理教学基地在执行教学方案时，发现问题和沟通解决等方面往往欠缺互动，造成教学方案僵化，教学模式和质量改进滞后等问题，影响了护理本科生临床实践能力的提升[1]。本研究用客观结构化临床考试(OSCE)作为评价工具，运用PDCA循环动态评价护理本科生实习期间的临床实践能力情况，阶段性寻找存在问题、分析原因，有针对性地调整、完善、改进教学方案，通过持续改进临床教学质量，强化临床教师的责任感的同时调动护生主动学习的积极性，挖掘教、学双方的潜能，从而提升护生的临床实践能力。

一、对象与方法

1.对象。以广州中医药大学第一临床医学院所属临床护理教研室作为临床教学评价单位，选取广州中医药大学2012级全日制护理本科大四护生61名，其中53名女性，8名男性，已完成 3 年的课堂学习进入为期11 个月的临床实习。依据学号采用随机对照方法分为试验组和对照组，其中试验组30名，平均年龄(21.43±0.63)岁，对照组31名，平均年龄(21.74±0.89)岁。

2.方法。对照组护生根据大学临床教学方案实施临床教学，当月实习结束由所在科室负责组织出科考核。试验组采用OSCE方案，以护理程序为主线，以临床案例为引导，使用标准化患者(SP)，共设4个考试站点，每个考站安排1名副高以上临床护理老师与SP分别为每名护生在同一时间内评分，考核由护理教研室统一组织，考核前由课题组成员对主考教师和SP进行培训，由专家小组对科临床主带教老师进行OSCE培训。分别在护生实习的第3个月、第6个月、第9个月即实习的早、中、晚期进行考核评价，每次考核结束即进行考试分析，查找存在问题、分析原因并改进教学方案，改进后的教学方案应用于护生的下一步临床实践中。两组护生均于实习晚期进行OSCE测评，比较不同考核方式对护生实践能力的影响。

3.评价工具。(1)自制一般情况调查表：包括年龄，是否是独生子女，是否是城镇户口，是否热爱护理事业，是否是第一志愿录取，是否为班干部共6项内容，经统计分析两组之间一般资料均衡可比(P>0.05)；(2)OSCE考试方案[2]：OSCE考试方案包括综合素质评价、护理病历书写、护理体查、护理技能4 个站点，4站中除护理病历书写外其余3站为SP考站，其中综合素质评价包括沟通交流和健康宣教两个方面。考试总时间为110min，每个考站分值均为100分，得分≥60分为及格。

4.统计分析。全部数据整理量化后输入计算机，均采用SPSS 18.0软件包进行统计分析，采用均数、标准差等描述性统计分析方法，以及t检验、F分析等推断性的统计分析方法对结果进行分析处理。

二、结 果

1.试验组组内三次OSCE成绩比较。试验组内OSCE成绩中综合素质、护理病历书写、护理体查及护理技能成绩均呈上升趋势，P值均<0.01，差异具有显著性；第3个月考核中护理病历的书写、护理体查得分最低，护理技能操作得分最高；第6个月考核与第3个月考核得分最高、最低项目相同；第9个月考核中护理病历得分较前明显提高，而护理体查没有明显变化(见表1)。

2.两组护生OSCE成绩比较。实习晚期OSCE考核中，除护理技能考核两组没有差异外，其余三项得分试验组均明显高于对照组，组间比较差异具有显著统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表1 实验组组内三次OSCE考试成绩比较

表2 试验组第9个月OSCE考试成绩与对照组的比较

三、讨 论

OSCE是评价护理本科生临床实践能力最客观、公正的指标，是公认的最有效的临床综合能力评价方法[3]。PDCA 循环又叫戴明环，是质量管理的一种重要方法，研究将二者结合运用于护生的临床实践教学中，从研究结果可见护生不同阶段临床实践中存在问题主要集中在护理查体和护理病历书写两方面，这与穆贤[4]等研究结果一致，而在护理技能和综合素质方面得分较高。对得分较低的两个考站进行主要问题分析：首先，护理病历书写方面得分较低的项目主要集中在入院评估表和一般护理记录单，其中，入院评估表的中医四诊、辩证分型不准确，一般护理记录单中提出的护理诊断和护理措施针对性不强。其次，护理查体护生失分主要在于专科体查欠准确、顺序和熟练程度欠缺。分析主要原因集中在以下几个方面：首先，实践早期护生进入临床实习时间短，对护理病历书写的要求掌握不到位，学习模式改变、内容增多，护生在灵活运用课堂知识，特别是中医护理知识来解决患者实际问题的能力不足；中期主要原因为临床教学方式欠缺，带教老师仍以传统“灌输式”为主，传授知识和技能指导过于机械，教师与护生之间沟通不足，教师未能及时发现护生阶段性存在问题；实践晚期很多护生面临就业、考研等问题，积极性和专注力不足，鉴于此，我们在护生临床实践的不同阶段不断的改革原有的教学方案，以期提高护生的临床实践能力。临床实践早期尽快帮助护生完成从课堂教学到实践教学的转变，采取“一对一”导师制教学法，根据护生存在的主要问题协助和指导护生将课堂中的理论知识应用到实际工作中来[5]，特别是中医知识在临床的综合运用能力，并对护生进行护理文书知识的规范化培训和考核；在实践中期加强教与学双方的沟通交流，及时评估上阶段存在问题的改进情况及尚存在需要解决的问题，在本阶段护生已经有了一定的临床实践经验，作为带教老师应更多的鼓励护生去单独管理患者，鼓励护生大胆与患者沟通，建立参与患者健康教育的平台，修正并指导护理病历书写技巧，进而提高独立工作的能力；实践晚期应指导护生合理的安排好实习和工作、考研的问题，在“放手不放眼”的前题下更多地给护生参与管理患者的机会，让护生熟悉专科专病的护理体查和病情观察要点，准确评估和发现患者现存主要护理问题并提出相应的护理措施，提高护理病历书写的准确性。

在临床实践晚期，除护理技能考核两组没有差异外，其余三项得分试验组均明显高于对照组。采用PDCA循环持续动态改进临床教学方案，在护生临床实习的每个阶段动态地反应护生的实践效果，通过对临床教学效果的分析，及时发现实践中存在的问题，将存在问题反馈给临床带教老师、查找原因、对原有教学方案进行相对应的修改，修改后的教学方案应用于护生临床实践后通过下一次的OSCE进行效果反馈，使原来固定的教学模式有针对性地进行不断调整、完善、改进。通过不断的PDCA循环一方面使护生发现自身实际存在的问题并进行有针对性的改进，另一方面促使临床教师不断提高自身业务素质和教学能力，再者通过循环改进使临床教学的各个阶段设计更加科学、实现课堂与临床相结合，每个循环过程不断发现问题，持续改进，螺旋式上升地规范临床教学管理[6]，这也符合新时期高等护理教育培养护生发现问题和解决问题及护理人员必须具备处理复杂临床问题、独立分析和解决问题等能力的需求[7]。而护理技能操作与其他三项内容相比相对简单，操作流程和标准比较规范、易于理解掌握，随着实习时间的不断推移，不管哪种模式的临床教学，其技能操作能力都会随之不断加强和提高，因此在实践晚期，两组护生的技能考核得分比较没有明显的差异。

[参考文献]

[1]姜小鹰，高 骥.高等护理教育与临床实践衔接的影响因素与对策[J].中国护理管理，2009，19(1)：12-16.

[2]邓少娟，吴 蓓，马羽泉.等.应用客观结构化临床考试评价中医护理本科生临床综合能力[J].中华护理教育，2012，9(9)：393-395.

[3]杨雪梅，张玉芳，盖琼燕.OSCE在评价护理本科生临床实践能力的应用研究[J].中国高等医学教育，2016(2)：87-88.

[4]穆 贤，胡晓颖，贺 春.在真实临床情境中护理本科生综合临床技能的评价[J].中华护理教育，2014，14(6)：605-607.

[5]Huybrecht S，Loeckx W，Quaeyhaegens Y，et al.Mentoring in nursing education ：perceived characteristics of mentors and the consequences of mentorship[J].Nurse Education Today，2010，10(1)：1-5.

[6]王丽丽，沈 素.引用PDCA质量管理工具提高药学临床实习带教质量[J]．医学教育,2013，12(19)：1596-1597.

[7]林 平，王 倩，赵振娟.PBL后护理本科生客观结构化临床考试站点构建[J].中国护理管理，2012，12(9)：36-37.