血流储备分数指导下ST段抬高型心肌梗死多支血管病变患者非梗死相关血管分期完全血运重建的临床研究

贺学魁 陈凯 牛铁 赵英娟 郭欣

712000 咸阳，陕西中医药大学第二附属医院心血管内科三病区(贺学魁、陈凯、牛铁)；712000延安大学咸阳医院内分泌科(赵英娟)；134002 通化，解放军第五三一医院心血管内科(郭欣)

随着生活方式的改变和人口老龄化的到来，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，而急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)常并发恶性心律失常和急性心力衰竭，是冠心病死亡率最高的类型。直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及时开通严重狭窄的梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)是STEMI患者再灌注治疗的首选方式。临床研究发现，约50%的STEMI患者合并多支血管病变[1]，与单支血管病变相比，合并多支血管病变的STEMI患者预后更差。STEMI多支血管病变患者完全血运重建较仅处理IRA能降低术后心绞痛发作次数和再次血运重建的风险[2-3]，但完全血运重建是采用一次还是分期PCI策略尚存在较大争议，分期策略对非IRA(non-IRA)实施PCI的最佳时机仍未明确，同时还缺乏评估non-IRA是否需要血运重建的最佳指标。冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)能识别真正引起心肌缺血的病变血管，FFR指导下对有功能意义的狭窄釆取干预措施，可以减少过度的PCI干预造成的经济负担、手术相关并发症和支架置入带来的血栓形成和支架内再狭窄的风险，使患者PCI治疗获益最大化。本研究利用FFR指导non-IRA完全血运重建，探讨FFR指导下分期完全血运重建对STEMI多支血管病变患者短期预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性随机对照研究。选择陕西中医药大学第二附属医院心血管内科2015年6月至2016年5月住院治疗的STEMI多支血管病变患者90例为研究对象，其中男性57例(63.3%)，女性33例(36.7%)，平均年龄(63.1±9.6)岁。入选患者均已成功行PCI开通IRA，拟分期PCI(同次住院间隔≥7 d或出院后2个月内二次入院行PCI治疗)干预non-IRA。排除标准：(1)严重肝肾功能不全；(2)严重心功能不全或合并心原性休克；(3)病变未达PCI指征或需冠状动脉旁路移植术；(4)左主干严重病变；(5)三磷酸腺苷注射液(adenosine triphosphate，ATP)过敏；(6)拒绝签署知情同意书或接受指定的随访评价。STEMI的诊断参考2015 年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》修订版[4]，多支血管病变定义为：前降支、回旋支、右冠状动脉及其粗大分支(对角支、钝缘支、锐缘支)等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉中，有2支及以上的血管狭窄≥70%。

1.2 分组方法

所有入选患者术前均给予急性冠状动脉综合征内科常规药物治疗，包括抗血小板聚集、降脂药物、β受体阻滞剂改善心室重构等。将患者按随机数字表法分为FFR指导下完全血运重建组(FFR组)和冠状动脉造影指导下完全血运重建组(CAG组)各45例。其中FFR组对狭窄>90%的病变直接行PCI治疗，对狭窄70%～90%的病变行FFR检查，FFR<0.80且直径≥2.5 mm的non-IRA行PCI治疗，FFR≥0.80的病变给予药物治疗；CAG组对冠状动脉造影狭窄≥70%且直径≥2.5 mm的non-IRA常规行PCI治疗。PCI成功标准为支架置入术后靶血管管腔残余狭窄<20%或TIMI血流3级，FFR组术后FFR≥0.80。

1.3 FFR检查和ATP用法

FFR测量采用直径0.014英寸压力导丝(Pressure WireTM圣尤达医疗用品上海有限公司)，生理盐水冲洗压力导丝套管后连接动脉生理检测仪，对压力导丝调整校零后经指引导管推送压力导丝，将压力导丝的传感器放置于指引导管的开口位置，撤出导引针，透视确认压力传感器的位置后再次校零，校对完成后推送压力导丝通过血管病变处，使压力感受器位于狭窄病变处远端2～3 cm处。使用三磷酸腺苷二钠注射液作为诱导心肌最大充血的血管活性药物，具体使用方法：经前臂正中静脉以140 μg·kg-1·min-1持续泵入ATP，达到最大充血扩张状态后停止泵入，动脉生理检测仪自动显示FFR数值，FFR数值稳定后取最小值为其检测结果。

1.4 观察指标和随访评价

比较两组患者冠状动脉造影结果和PCI治疗资料，PCI治疗资料包括PCI时间、支架置入数量、造影剂用量、住院时间、住院费用和围术期并发症(动脉夹层或穿孔、无复流或慢血流现象、主要出血事件、造影剂肾病、住院期间死亡等)。于术后6个月通过门诊和电话对患者进行随访评价，比较两组患者主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)，包括心原性死亡、再次心肌梗死、再次血运重建和卒中。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料和冠状动脉病变程度比较

两组患者基线资料相似，在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、陈旧性心肌梗死、冠心病家族史等方面差异无统计学意义(均为P>0.05)，具有可比性。

两组患者冠状动脉造影提示狭窄≥70%的non-IRA共119支，FFR组和CAG组分别为62支和57支，两组患者non-IRA病变程度相似(P>0.05)，其中FFR组FFR<0.80的病变血管28支，占行FFR检测non-IRA的77.8%，FFR<0.80的non-IRA均值为0.65±0.07，见表1。

表1 两组患者基线资料和冠状动脉病变程度比较

注：LVEF：左心室射血分数；LAD：左前降支；LCX：回旋支；RCA：右冠状动脉

2.2 两组患者PCI治疗、住院时间、住院费用和围术期主要并发症比较

两组患者PCI成功率、PCI时间和住院时间、住院费用比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)；与CAG组比较，FFR组支架置入数量[(1.68±0.75)枚比(2.83±0.54)枚，P<0.001]、狭窄≥70%血管支架置入率[34(75.6%)比44(97.8%)，P=0.002]和造影剂用量[(164.8±35.7)ml比(195.0±41.9)ml，P=0.04]均明显降低，FFR组围术期并发症发生率较CAG组有增高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者PCI术后6个月随访结果

患者共失访6例，其中FFR组2例，CAG组4例。患者术后随访6个月，FFR组MACCE事件发生率低于CAG组，但差异无统计学意义(P>0.05)；与CAG组比较，FFR组再次血运重建明显降低[2(4.7%)比 8(19.5%)，P=0.04]，见表3。

3 讨论

表2 两组患者PCI治疗、住院时间、住院费用和围术期主要并发症比较

表3 两组患者PCI术后6个月MACCE事件比较[例(%)]

STEMI多支血管病变患者冠状动脉病变复杂，除IRA外还存在其他冠状动脉狭窄程度≥70%的病变，与单支血管病变患者相比，STEMI多支血管病变患者发生死亡、再次心肌梗死、再发心肌缺血和再次血运重建的风险更高[1，5]。STEMI合并多支血管病变完全血运重建可以降低主要不良心血管事件的发生。PRAMI研究[6]比较了STEMI多支血管病变患者在直接PCI术中接受完全血运重建和部分血运重建的各自获益和风险，该研究把急诊行PCI治疗的STEMI多支血管病变患者随机分为所有狭窄血管行预防性PCI(完全血运重建)和仅IRA行PCI治疗，随访结果显示完全血运重建组患者心原性死亡、心肌梗死和顽固性心绞痛等主要终点事件的发生减少了65%，同时再次血运重建的风险也明显降低。CVLPRIT 试验[7]与PRAMI研究设计相似，结果显示与部分血运重建相比，完全血运重建可以降低总的主要不良心血管事件风险(HR：0.45，95%CI：0.24～0.84，P=0.009)，完全血运重建组患者面临的全因死亡率、复发性心肌梗死、心力衰竭和再次血运重建风险有降低的趋势。及时完全血运重建能挽救缺血和濒死心肌，改善患者预后，但有研究显示由于血管病变复杂、手术难度高等原因，对合并多支血管病变的STEMI患者进行完全再灌注治疗的风险明显增加[8-9]。目前临床上STEMI多支血管病变的处理策略有仅处理IRA、分期策略和一次PCI策略，多数大型临床研究支持分期PCI治疗的策略[10-12]。由于STEMI患者急性期斑块的不稳定性并不局限于IRA，其他狭窄冠状动脉的不稳定斑块也可能发生破裂引起再次心肌梗死，但急诊PCI治疗时同时干预non-IRA会增加手术难度和风险及相关并发症。HORIZONS-AMI研究[12]纳入668例合并多支血管病变完全血运重建患者，随机分为一次PCI和分期PCI组，结果显示一次PCI组1年死亡、心原性死亡和血栓发生率均高于分期PCI组，主要不良心血管事件发生率较分期PCI组也有增高趋势(18.1% 比 13.4%，P=0.08)，提示对STEMI合并多支血管病变患者分期完全血运重建安全性优于一次PCI同时干预non-IRA。目前国内大的心脏中心在再灌注策略选择上还是以分期PCI为主，即急性期急诊PCI仅处理IRA，择期处理non-IRA，本研究采用相对保守和安全的分期PCI治疗策略，non-IRA在FFR指导下分期完全血运重建。

CAG一直是诊断冠心病和判断病变是否需PCI治疗的金标准，但CAG无法准确判断病变血管是否引起病变远端心肌缺血。FAME研究亚组分析显示，冠心病患者FFR显示的功能性冠状动脉病变数明显少于CAG显示的病变数，因此单纯依靠CAG来评估病变是否引起缺血和指导介入治疗并不准确，PCI干预不足或过度干预不导致心肌缺血的病变，均不能使患者获益最大化。FFR描述了病变对冠状动脉血流动力学的影响，能直接反映血管狭窄后对相应心肌供血的影响，且FFR检查病变血管无须与临近的正常冠状动脉对比，避免了CAG检查中参考血管的影响。临床上FFR已成为指导PCI治疗的重要工具，尤其对临界病变和多支病变血运重建策略的选择具有重要的应用价值，国内外关于FFR与CAG指导的PCI治疗的荟萃分析表明，FFR指导下PCI治疗可以改善患者预后，有效降低患者发生主要不良心血管事件、心肌梗死和再次血运重建的风险[13-14]。FAME研究表明，多支血管病变患者在FFR指导下行PCI治疗，术后12个月患者死亡率、再次血运重建、非致死性再次心肌梗死等终点事件的发生率较常规CAG下PCI明显减少，其2年随访进一步证实FFR指导下的PCI治疗优于CAG指导下的PCI治疗[3]。本研究选择STEMI多支血管病变患者为研究对象，对CAG提示70%～90%的non-IRA病变在FFR指导下分期完全血运重建，结果提示FFR指导下non-IRA分期完全血运重建可以明显降低患者支架置入数量和造影剂用量，同时降低术后6个月再次血运重建的发生，其原因可能为FFR指导下non-IRA 功能性完全血运重建，减少了患者因过度的PCI干预，同时又避免了因PCI干预不足发生严重心脏缺血事件的风险，从而减少了再次血运重建的发生。但本研究为单中心临床研究，病例相对较少且随访时间短，关于FFR指导下STEMI合并多支血管病变non-IRA分期完全血运重建的安全性和临床疗效仍需要更大规模、多中心的临床试验进一步验证。

综上，STEMI多支血管病变患者分期完全血运重建，对狭窄70%～90%的non-IRA行FFR检查，根据FFR结果对non-IRA行PCI治疗，可以减少支架置入数量和造影剂用量，进而减少手术相关并发症和支架置入血栓形成及再狭窄的风险，同时降低术后6个月再次血运重建发生率，使STEMI合并多支血管病变患者PCI治疗获益更大化。

利益冲突：无

参 考 文 献

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