专科护理质量评价指标在主动脉夹层动脉瘤患者中的应用效果

2018-05-22李春兰李秀云

实用医药杂志 2018年2期

李春兰，李秀云

随着医疗技术的发展，心脏外科收治的疾病谱已经发生巨大的变化，主动脉夹层动脉瘤诊断和收治的比例越来越高。这种疾病起病突然、进展迅速、病情凶险。夹层剥离往往涉及多个重要脏器，发病后致残率、病死率高。尤其是急性Stanford A型未经特殊治疗与护理，约80%的患者在2周内死亡［1］。这类疾病手术复杂；持续时间长（8～12 h）；并发症多而严重。轻者发生感染、出血、低氧血症、心律失常、严重腹胀、谵妄等；重者出现肾功能衰竭、呼吸衰竭、高位截瘫、脑死亡、心力衰竭等，患者家属最终不得不放弃治疗。因此，规范的围手术期护理管理对于保证护理安全、减少并发症、促进疾病康复至关重要。专科护理质量评价指标是衡量专科疾病护理质量的标准［2，3］。关于心脏外科专科护理质量评价体系的制订和研究尚未见报道［4］。该研究以心脏外科住院的主动脉夹层动脉瘤患者为研究对象，评价指标经过1年运行，初步建立主动脉夹层动脉瘤专科护理质量评价指标（以下简称评价指标），帮助护理管理者对质量指标持续监测，使专科护理质量得到持续改进。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年9月—2015年8月笔者所在医院住院的主动脉夹层动脉瘤患者32例（设为对照组），采用传统护理评价指标督导临床护理工作；选择2015年9月—2016年8月住院的主动脉夹层动脉瘤患者39例（设为观察组），采用专科护理质量评价指标督导临床护理工作。对照组：男 24 例，女 8 例；年龄 35～42 岁，平均（36±3．2）岁；住院时间 15～24 d，平均（19±4．8） d；疾病类型：主动脉夹层Stanford A型12例，Stanford B型20例；其中病死3例，其余患者均治愈出院。观察组：男24例，女 15 例；年龄 36～49 岁，平均（37±5．1）岁；住院时间 12～22 d，平均（16±4．2） d；疾病类型：主动脉夹层Stanford A型16例，Stanford B型23例；其中病死2例，其余患者均治愈出院。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0．05）。该护理单元开放监护床位16张；床护比1∶2．5；护士总数41名，年龄 22～49 岁，平均（30±4．2）岁，均为女性。职称：副高或以上1名，主管护师7名，护师31名，护士2名。

1.2 实施方法

1.2.1 对照组采用传统护理评价指标督导临床护理工作，包括患者护理质量、护理文书书写合格率、基础护理合格率、病房管理合格率、消毒隔离管理合格率、急救物品管理合格率、技术操作合格率。由护理部（1 次/季）、科护士长（1 次/月）、病区质控骨干（2次/w），根据各项检查表单进行检查。通过回顾查阅患者护理质量的检查表单，统计主动脉夹层动脉瘤患者的住院评估准确率、病情观察准确率、并发症干预准确率、床旁交接班准确率；回顾查阅护理文书质量的检查表单，统计该疾病患者的护理文书准确率；回顾查阅患者满意度调查问卷，统计该疾病患者的满意率。

1.2.2 观察组采用专科护理质量评价指标督导临床护理工作。

1．2．2．1 评价指标的建立 2015年6月，笔者所在医院心脏外科护理研究小组根据《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》（基础篇）《临床护理文书规范》（专科篇）《心脏外科护理学》作为参考，初步建立评价指标框架；组织成立心脏外科专家组，专家组由本院护理部主任、科室副主任、科护士长、病区护士长、心脏外科专科护士、护理组长组成，学历均为本科及以上，共26名。其中，主任护师1名、副主任医师1名，副主任护师4名，主管护师20名。运用理论研究、临床调研、专家讨论和Delphi等方法，对各项指标可行性、科学性和必要性进行论证，最后形成评价指标。

1．2．2．2 评价指标内容评价指标框架包括一级指标4项（护理评估、专科护理措施、并发症观察与护理、健康教育）、二级指标21项（CT结果、既往史、疼痛性质及部位、重要脏器血供、术前护理、术后观察要点、管道安全管理、护理记录、准确床旁交接班、电解质紊乱、心律失常、意识障碍、低氧血症、肾功能不全、出血与渗血、感染、自我监测HRBP、用药指导、饮食指导、活动指导、定期复查）。其中，护理评估中重要脏器指：脑、肾、肠道、四肢等。术前护理设立三级指标3项：绝对卧床休息；控制心率、血压；术前健康宣教。术后观察要点设立三级指标7项：生命体征监测；神经功能监测；呼吸功能监测；肾功能监测；切口出血观察；保持电解质平衡；药物作用及不良反应观察。护理记录设立三级指标3项：全面准确；记录连续；记录动态。准确进行床旁交接班，设立三级指标3项：重点突出、无遗漏、无交接不清。

1．2．2．3 实施方法评价指标实施前对病区全体护士进行统一培训，由具有副主任护师职称的护士长讲解各评价指标的意义、实施中的注意事项，时间为3学时。对随后的2周进行强化训练，每日晨会进行提问，加强督导。2015年9月，评价指标正式实施，检查结果与护士绩效考核、评优晋级挂钩［5］，以此进行激励。当班护理组长对照评价指标，随时抽查责任护士护理工作质量，客观记录抽查结果。若发现评价欠缺，及时提醒责任护士，防止出现护理差错、事故，保证危重患者护理安全。每个评价指标每月评估不少于20例次，评价正确地用“Y”表示，评价错误的用“N”表示，并以“Y 次／总次数”计算各个评价指标的准确率。患者满意度通过问卷调查获得，患者出院当日由责任护士发放。问卷内容包括责任护士专业技能、病情观察、生活照顾、健康教育等20个评价项目，满分为100分。

1．2．2．4 阶段总结和反馈每日由护理组长进行专科护理质量终末数据收集，每周由护士长、护理组长进行护理质量抽查，每月由专人录入数据。对数据进行对比分析，把当月专科护理质量下降的指标列为下月持续质量改进［6］的重点。

1．2．3 评价指标比较两组患者护理质量各项指标，其中，住院评估：判断与实际相符为准确，否则为不准确；病情观察：能及时发现病情变化为准确，否则为不准确；并发症干预：能根据患者并发症采取恰当的护理措施为准确，否则为不准确；护理记录：能连续、准确、动态记录患者的病情变化及相应的护理措施为准确，否则为不准确；床旁交接班：能做到重点突出，无遗漏、无交接不清为准确，否则为不准确；患者满意度：非常满意和比较满意为满意，一般和不满意列为不满意，先计算各条目的准确率和满意度，再计算患者平均分值。见表1。

1．3 统计学方法数据应用SPSS 19．0统计软件包进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准 α=0．05。

2 结果

专科护理质量评价实施前后住院评估准确率、病情观察准确率、并发症干预准确率、护理记录准确率、床旁交接班准确率、患者满意度比较，观察组各项指标明显优于对照组，均P＜0．01。见表1。

3 讨论

3.1 突显疾病特色，体现专业内涵由于主动脉夹层动脉瘤疾病的特殊性，护理任务极其繁重，护理技术含量高。评价指标是由心外科专科护理研究小组在参考相关国家政策、指南、结合心脏外科专科疾病临床特点的基础上，针对主动脉夹层动脉瘤病情观察要点多、并发症多、交接班内容多等“三多”特点，制订了护理评估、专科护理措施、并发症观察与护理、健康教育等专科护理评价指标，条目清晰、重点突出，体现了专科疾病特点［7］，更有利于指导责任护士掌握患者病情，为患者提供预见性护理，进而降低夹层动脉瘤患者围术期护理风险。

3.2 重视过程评审，提升护理质量评价指标按照整体护理的模式，从护理评估、专科护理措施、并发症观察与护理、健康教育等几个方面对患者住院期间各个阶段加强质控，弥补了一般性评价指标环节质量控制中的不足，有利于指导临床护理管理工作。评价指标实施后，笔者所在科护理质量管理采用护士长-护理组长-责任护士三级质控模式。护理组长每班检查责任护士评价指标执行情况，并对高危环节进行指导，及时发现潜在风险。护士长每日五查房（晨会交班前、上午上班后、上午下班前、下班上班后、下午下班前），重点检查责任护士专科护理措施落实情况、并发症观察与处理情况、护理组长职责履行情况；每周2次抽查、督导评价指标检查和记录情况。表1显示，实施评价指标后，住院评估准确率、病情观察准确率、并发症干预准确率、护理记录准确率、患者满意度均明显优于实施前（均P＜0．01）。由此可见，建立和实施专科护理质量评价指标可有效提高专科护理质量。

3.3 革新交班形式，防止交接遗漏主动脉夹层动脉瘤围术期病情复杂、病情观察要点众多，因此，在护士床旁交接班过程中交接内容遗漏、交接责任不清的现象时有发生。笔者所在科参照评价指标中涉及的病情观察要点，制订了主动脉夹层动脉瘤患者床旁交接班指引单［8］（表 2），表单共有一级交接内容7项，二级交接内容29项。床旁交接班前，责任护士根据患者具体病情，对照指引单逐项检查交接条目，需要重点交接的条目标注“△”，交接双方签名确认。表单改变了以往责任护士只凭借经验和印象进行口头床旁交接班的模式，将交接内容表格化、具体化，提高了床旁交接班的准确性（P＜0．01），有效防止了重要交接内容的遗漏，避免了因当交不交、该接不接而产生的责任推诿，为提高患者围术期的护理质量奠定了基础。

主动脉夹层动脉瘤患者手术治疗创伤大、失血多、术后病情重且变化快，对护士提出了更高要求。该研究结合主动脉夹层动脉瘤疾病特点，初步制订了专科护理质量评价指标。研究显示，该评价指标能更客观评价临床护理质量，弥补传统评价指标环节质量控制中的不足，体现了专科疾病护理内涵，提升了专科护理质量。笔者所在科主动脉夹层动脉瘤专科护理质量评价指标的实施尚处在尝试和探索阶段，仍需借鉴国内外的经验进行不断改进和完善。

表1 专科护理质量评价实施前后护理质量评价比较（%，±s）

时段 n 住院评估准确率病情观察准确率并发症干预准确率护理记录准确率床旁交接班准确率患者满意度实施前 240 92．82±0．31 93．52±0．47 91．55±0．42 93．85±0．46 91．81±0．28 96．54±0．31实施后 240 97．58±0．25 96．65±0．37 95．84±0．30 96．35±0．21 97．49±0．25 98．82±0．33 χ2 3．93 6．33 5．29 8．25 4．54 3．28