快通道麻醉在婴幼儿先心病腋下小直切口矫治术中的应用

张 杨，凤旭东，钟成跃，付 裕，王 灿，方玉花

传统婴幼儿先心病手术采用正中切口，术后带管时间长、恢复慢、肺部并发症多，麻醉主要依赖较大剂量的阿片类药物的使用。随着外科技术的发展，先心病腋下小直切口手术方式受到青睐，快通道麻醉是否适用于此类患者也越来越受到关注，麻醉选择不仅要考虑保证患者的手术效果，而且还要改善术后预后情况［1］。笔者所在医院对婴幼儿先心病腋下小直切口患者实施快通道麻醉取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月—2016年6月笔者所在医院行婴幼儿先心病矫治术患者60例，年龄 4 个月至 3 岁，平均（1．2±0．6）岁。 房间隔缺损（ADS）34 例，室间隔缺损（VSD）26 例。体重 6～12 kg，平均（7．2±2．1） kg。 ASAⅠ～Ⅱ级，术前无肺部感染，无明显肺动脉高压及其他全身重要器官功能障碍。随机分为快通道麻醉组（K组）和常规组（C组）。K组、C组均采用右腋下小直切口，在体外循环下行室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术。经医院伦理委员会讨论批准试验方案，患者均签署知情同意书。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 方法 两组患者术前按标准禁食禁饮，无术前麻醉用药。入室后吸入6%～8%七氟烷，氧流量4～6 L/min，光电监护仪常规监测心电图（ECG）、氧饱和度（SpO2）。待患者入睡后开放外周静脉通路、行左侧桡动脉穿刺直接测压，快通道麻醉组（K组）诱导：盐酸戊乙奎醚 0．01 mg/kg、咪达唑仑 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵 0．2 mg/kg静脉注射。诱导后快速经鼻插入气管导管，Detex-ohmeda Avance麻醉机控制呼吸，氧流量1 L/min，潮气量（VT）10～12 ml/kg，吸呼比 1∶1．5，呼吸频率 25～32次/min，并维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在 35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。 分别在切皮时静脉注射舒芬太尼1．0 μg/kg、转机前静脉注射咪达唑仑 0．1～0．2 mg/kg、 舒芬太尼 3．0 μg/kg、停机后静脉注射舒芬太尼1．0 μg/kg、并间断推注苯磺酸顺阿曲库铵0．2 mg/kg，复合七氟烷吸入。常规组（C组）患者入室肌肉注射盐酸氯胺酮6～8 mg/kg使患者入睡。诱导：盐酸戊乙奎醚0．01 mg/kg、咪达唑仑 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0．2 mg/kg静脉注射。分别在切皮时静脉注射舒芬太尼2．0 μg/kg、转机前静脉注射咪达唑仑0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 5．0 μg/kg、停机后静脉注射舒芬太尼2．0 μg/kg、关胸前静脉注射舒芬太尼1．0 μg/kg， 并间断推注苯磺酸顺阿曲库铵 0．2 mg/kg，无七氟烷吸入，其余麻醉过程与K组一致。两组患者均在升主动脉开放后根据情况泵入血管活性药物。

1.3 监测指标 两组患者诱导前（T0）、切皮(T1）、进胸腔（T2）、转机前（T3）、停机（T4）、术毕（T5），6 个时间段心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血糖（Glu）、血乳酸（Lac），记录患者拔管时间、术后苏醒质量及并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17．0统计软件进行数据处理，组间比较应用t检验和χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

C 组在 T2时段心率（HR）、平均动脉压（MAP）明显高于K组；血糖（Glu）在T2、T3时段高于 K组（P＜0．05）； 其他各个时段值比较无明显差异 （P＞0．05）。 见表 1。

C 组患者术后拔管时间 13．2～16．1 h， 平均（14．7±2．5） h；ICU 停留时间（48±3．2） h；出现 1 例肺部并发症。K 组麻醉患者拔管时间 2．5～5．7 h；平均（3．8±1．2） h；ICU 停留时间（16±3．2） h；K 组均在术毕6 h内拔管，ICU停留时间均明显短于C组（P＜0．05）。两组均未出现严重的心律失常及二次插管现象。

表1 两组 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 测量值比较（±s）

表1 两组 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 测量值比较（±s）

注：与 K 组比较，＊P＜0．05。

项目 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm）K 组 130．5±20．5 122．3±22．3 132．7±21．5 129．2±35．2 135．3±24．3 125．6±22．4 C 组 125．1±21．0 125．5±23．1 155．2±28．3＊ 132．4±28．1 137．7±27．1 128．2±23．1 CVP（cmH2O）K 组 3．5±2．1 5．2±2．3 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 C 组 4．1±1．1 5．1±1．8 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 Map（mmHg）K 组 65．5±7．2 62．3±6．3 65．5±5．8 65．2±7．8 68．3±5．2 71．1±6．0 C 组 64．2±7．0 65．8±6．7 75．2±7．2＊ 67．8±7．1 68．5±5．4 72．3±5．3 Glu（mmol/L）K 组 5．3±0．5 5．5±2．3 5．4±0．3 5．5±0．6 5．8±0．4 5．3±0．8 C 组 5．5±0．4 5．6±0．3 7．5±0．8＊ 8．5±0．5＊ 6．5±0．2 6．3±0．3 Lac（mmol/L）K 组 0．8±0．3 0．8±0．2 0．7±0．2 0．9±0．3 1．8±0．3 1．5±0．4 C 组 0．7±0．5 0．9±0．3 1．0±0．3 1．2±0．2 2．2±0．2 1．7±0．2

3 讨论

传统先心病手术麻醉多使用较大剂量阿片类药物［2］，该方法麻醉后苏醒慢、拔管晚、ICU停留时间长，符合传统手术术后带管时间长的要求。随着人们对生活质量及美观方面的需求提高，腋下小直切口心脏手术成为近年来心脏外科领域常用的微创方法，其具有创伤小、切口隐蔽、恢复快、住院时间明显缩短等特点［3，4］。腋下小直切口是直接沿右侧第4肋间钝性分开胸大肌进入胸膜腔，易出现患侧肺部塌陷、低氧血症，关胸腔时需要充分膨肺，另外，婴幼儿独特的生理结构特点，对麻醉也有较高的要求，科学合理地控制好麻醉深度对保证患者术后恢复具有重要作用。“快通道麻醉”目前尚无公认的定义，一般认为心脏手术后1～6 h内拔除气管导管即为早拔管或快通道麻醉，在婴幼儿先心病快通道手术中是否能早期拔管与患者的体质和围术期状况［5］、先心病手术种类及复杂程度、术式与麻醉方法的选择及术后支持治疗与转归都密切相关。

笔者研究发现，K组HR、MAP、Glu在整个围术期未发生明显波动，而C组波动明显，其原因可能是舒芬太尼有舒张血管、降低外周阻力作用，具有较强的脂溶性和受体亲和力，容易透过神经细胞和血脑屏障使其作用更快、更长。而七氟烷具有起效快、麻醉深度易调控、苏醒快的特点，可预防心肌缺血性损伤而产生心肌保护的作用［6］，二者联合使用可减少阿片类药物用量，避免了较大剂量舒芬太尼麻醉后留置气管导管机械通气时间过长引起的损伤和肺部并发症。

综上所述，七氟醚复合小剂量舒芬太尼快通道麻醉有效减少了患者术中的应激反应，可持续保持深度麻醉状态，使患者血流动力学及内环境稳定，减少ICU停留时间，并发症发生率低，有利于患者术后迅速恢复。

参考文献

［1］冯裕，梁真科，刘庆龙，等．快通道麻醉与常规麻醉应用于小儿先天性心脏病手术的对比研究［J］．当代医学，2011，12（20）：190-191．

［2］王薇，吴新俊，李晋．快通道麻醉用于心脏手术的效果分析［J］．中国医药指南，2014，12（31）：155-156．

［3］ SANSONE F，PUNTA G，PARISI F，et al．Rightminithoracotomy versus full sternotomy for the aortic valve replacement：prelimnary result ［J］．Heart Lung Cire，2012，21（3）：169-173．

［4］施超，刘学刚，唐震，等．275例右胸小切口在心内直视手术中的应用［J］．中国全科医学杂志，2012，10（9）：1314-1317．

［5］ VILLAFRANCA A，THOMSON IA，GROCOTT HP，et al．The impact of bispectralindex Versus end-tidal anesthetic concentration-guided on time to tracheal Extubution in fast-track cardiac surgery［J］．Anesth Analg，2013，116（3）：541-548．

［6］刘平华，李婷婷．七氟烷在心脏手术中心肌保护作用研究进展［J］．云南医药，2015，2（4）：456-460．