腰椎后路内置物植入术不同镇痛方法的效果比较

施姜华，杨晓萍，张 锐，郑光峰，李青梅，刘欣欣

腰椎内置物植入术后产生的剧烈疼痛，会刺激机体产生一系列的病理生理反应，严重影响着患者身心健康和术后康复［1］。因此，如何对腰椎内置物植入术后患者采取镇痛措施，是现阶段骨外科临床医师和护士积极研究的重要项目和课题。近年来，术后镇痛研究呈现多样化和多途径方式，笔者所在科2013年11月—2015年5月以来，采用皮肤缝合前术区并用镇痛药的方法对167例腰椎后路内置物植入术患者进行镇痛并取得效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以笔者所在科2013年11月—2015年5月收治的486例腰椎需内置物植入患者为研究对象，其中腰椎骨折210例，腰椎滑脱170例，腰椎管狭窄106例。随机分为3组，观察组167例，男 98 例，女 69 例；年龄 38～67 岁，平均（54．32±2．76）岁。 对照组 1为 163例，男 80例，女 83例；年龄 32～69 岁，平均（55．46±3．76）岁。 对照组 2 为 156例，男 82 例，女 74 例；年龄 35～66 岁，平均（53．76±3．36）岁。3组患者一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方式与手术方法 麻醉方式均采用气管插管全身麻醉。手术方法为腰椎后路椎间植骨融合内置物植入术，均在C型臂定位下，按照标准步骤及位置植入内置物。

1.2.2 观察组镇痛方法 于患者手术缝合皮肤层前，用2%利多卡因5 ml+0．2%罗哌卡因10 ml+生理盐水5 ml，行局部注射。注射部位为皮层下及切口周围。

1.2.3 对照组镇痛方法 对照组1采用留置静脉镇痛泵法。术毕经静脉输液多通管连接静脉镇痛泵，静脉镇痛泵药物主要为芬太尼、地佐辛注射液，加生理盐水至100 ml，以2 ml/h的速度持续泵入。对照组2采用肌肉注射曲马朵注射液法。即患者术后疼痛时，肌肉注射曲马朵注射液100 mg。

1.3 疼痛评估 疼痛评估采用视觉模拟评分（viasua analogue seale，VAS）评分法。其具体方法是用一条0～10 cm的标尺，两端分别为 “0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表剧烈的疼痛。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10为重度疼痛［2］。 疼痛观察密度为术后 1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，观察3组的镇痛效果［3］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21．0统计软件进行统计学分析，计量数据采用x±s表示，多组间比较采用双因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组使用不同镇痛方法后VAS评估 3组分别于使用不同的镇痛方法后 1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h评估患者VAS得分。由表1知，观察组于缝合前术区局部应用“2%利多卡因5 ml+0．2%罗哌卡因10 ml+生理盐水5 ml”的镇痛效果于各个时间点均优于其他2组，且差异有统计学意义（P值均＜0．05）。

2.2 重复用药比较 经统计分析，重复使用镇痛药情况的比较中，观察组167例中仅重复使用13例次，对照组1中163例再次使用药物者56例次，对照组2的156例中重复使用达210例次。3组镇痛药重复使用例次经统计学比较差异有统计学意义（χ2=8．327，P＜0．05）， 说明，观察组效果优于其他 2组。

2.3 各组药物不良反应比较 观察组使用局部麻醉镇痛后未发生药物不良反应，对照组1、2使用药物后均出现了全身不良反应。说明观察组效果优于对照组 1、2（P＜0．05）。 见表 2。

3 讨论

3.1 术区局部应用镇痛药的作用机理 利多卡因与罗哌卡因为局部麻醉镇痛药，可以局部阻断神经细胞膜上的电压门控性Na+通道（voltage-gated Na+channels），使传导阻滞，产生局麻作用。局部镇痛，以适当浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，能短暂、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导。在意识清醒的条件下可使局部疼痛等感觉暂时消失，同时对各类组织无损伤。局麻药可作用于神经，使产生神经冲动所需的阈电位提高，控制动作电位去极化速度，动作电位降低，传导速度减慢，并延长不应期［4］。

3.2 联合用药的协同作用 观察组中，罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药，具有对心血管系统和中枢神经系统低毒性及在低浓度时就能产生感觉、神经和运动神经阻滞分离的优点，在手术部位局部浸润后，阻断了伤害性刺激的上行传导，因而到达中枢神经的伤害性刺激减少，因此只需要较少全麻类药物就能抑制中枢的痛觉反应［5］。罗哌卡因维持时间长，全麻用药少而苏醒快，手术结束后相当一段时间内的局部麻醉作用依然存在。而利多卡因，起效快，维持时间短，两者联合用药发挥镇痛协同作用。用药后生命体征无明显变化，无局麻药的毒性反应。术后舒适度高，具有一定的实用性与可行性［6］。

表1 三组术后使用不同镇痛方法后VAS评分比较

表2 三组用药后药物不良反应比较（例）

3.3 全身麻醉再使用静脉镇痛泵可致药效叠加产生不良反应 留置静脉镇痛泵法用药速度可控制，就镇痛而言效果较好，并且避免了重复肌内注射的痛苦。但其不良反应及并发症较多，如尿潴留、腹胀、恶心呕吐、嗜睡、下肢乏力、低血压、大汗、寒战等。其中尿潴留的发生率为13．38%［7］，其发生率与手术因素、麻醉方式和患者个体有关。高龄患者则更容易并发椎体外系反应，如面部无表情、焦虑、精神兴奋、多语，肌张力增加，震颤等，给予口腔护理时有流延、吞咽困难等［8］。经临床观察，全身麻醉患者再协同使用此方法可致药效叠加，会增加不良反应的发生。

3.4 疼痛时采用肌肉注射途径使用镇痛药物需重复用药 肌肉注射曲马朵本身就给患者增加了痛苦，镇痛维持时间4～6 h，需重复用药。曲马朵所致的消化系统反应主要有恶心、呕吐、胃部不适、腹泻、便秘等，其不良反应最常见的症状是恶心、呕吐（两者发生率高达 25．9%和 17%［9］），还易出汗、眩晕、嗜睡乏力，较少见的有心房颤动、尿潴留、低钾麻痹，药物不良反应以及神经系统症状（如四肢抽搐、意识丧失等）。不良反应与中毒现象的不断出现，提醒医务工作者必须注意曲马朵的安全使用。已有文献显示，曲马朵易依赖、成瘾，且使用剂量越来越大，用药间隔越来越短，24 h总量不应超过 400 mg［10］。

3.5 观察组的应用价值 观察组的优点：“局部注射”应用方法简便，药物配置及取材方便快捷；两种药物均为常用的局麻药物，安全性高，联合用药效果好，未发现明显的不良反应体征与表现，即无椎体系反应症状、无消化道不良反应及无意识改变，最重要的是镇痛效果明显。经观察，术后患者均无明显的疼痛感，较好的度过术后疼痛期，使用过程安全，患者易于接受，可以作为腰椎后路内置物植入术后镇痛的有效方法之一在临床推广应用。

参考文献

［1］逻继文．硬膜外注射一定量液体冲击治疗腰椎术后疼痛的临床分析［J］．中国保健营养，2013，4（2）：2021-2022．

［2］熊自强，程文俊，王俊文．老年全髋关节置换术后携带利多卡因局部镇痛泵的疗效［J］．中国矫形外科杂志，2015，239（14）：54-57．

［3］陈丽芳，瓮留宁．疼痛护理管理模式在创伤骨科病房中的应用［J］．护理实践与研究，2013，10（24）：20-22．

［4］游建平，郭燕．表面麻醉剂在临床中的应用进展［J］．护理研究，2009，23（9）：2353-2355．

［5］王壮，陈怡．罗哌卡因的基础研究与临床应用［J］．天津药学，2005，17（5）：56-58．

［6］王惠武．局部麻醉的有效实施和用药分析［J］．中国社区医师，2013，15（10）：36．

［7］王冬春．术后硬膜外注射吗啡、哌替啶或芬太尼镇痛的临床效果比较［J］．临床麻醉学杂志，1985，7（4）：24-25．

［8］李晓莲，陈仲群，郑钧，等．氟哌利多引起术后椎体外系反应的观察及护理［J］．中国误诊学杂志，2007，7（14）：3294．

［9］ 林小明．曲马朵的不良反应概述［J］．中国药业，2010，19（21）：85-86．

［10］ RADBRUCH L，GROND S，LEHMANN KA．A risk-benefit assessment of tramadol in the management of pain［J］．Drug Saf，1996，15（1）：8-29．