同侧半寰椎后弓螺钉治疗寰枢椎不稳的临床疗效

颜 钊，黎斐文，李春艳

由于寰枢椎解剖及寰枢关节功能的特殊性，临床上常采用后路钉棒内固定技术治疗寰枢椎不稳，如枕颈融合术、寰椎椎弓根螺钉及寰椎侧块螺钉内固定技术。然而部分患者因发育、变异、身高等原因，导致难以成功植入椎弓根钉，如强行植入将增加手术风险。如何成功固定并避免损伤血管、神经根、脊髓及减少术后螺钉对神经根刺激等并发症成为手术成败的关键。

因椎弓根螺钉等常用固定手段对于寰枢椎不稳的治疗存在一定局限，因此笔者所在科于2015年10月—2017年1月采用一套全新的内固定方法即同侧半寰椎后弓螺钉技术治疗寰枢椎不稳。对9例寰枢椎不稳且椎弓根较小难以植入临床常用的椎弓根螺钉患者，术中采用同侧半寰椎后弓螺钉联合枢椎椎弓根螺钉实施后路内固定，固定效果可靠，寰枢椎复合体功能得到有效保留。术后随访观察，患者临床症状得到有效改善。同侧半寰椎后弓螺钉固定扩大了内固定法的适应证，明显降低手术风险。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 寰枢不稳患者9例，其中男6例，女3例；年龄50～76岁。皆因外伤所致。术前检查确诊病情并评估手术风险，包括颈椎正侧位X片、寰枢椎CT成像、颈椎MRI。CT用于了解寰椎椎动脉沟、后弓的高度、宽度，MRI成像查明患者是否合并颈脊髓损伤。9例患者皆系齿状突新鲜骨折（Anderson II），所有患者均有不同程度颈部疼痛及活动受限。术前检查均提示明显寰枢椎不稳，手术指征明确需行内固定治疗，且术前手术风险评估患者能耐受手术。给予及时且有效的围手术期处理，包括颈部制动、改善微循环、颅骨牵引等措施。

1.2 手术方法 患者全麻下采用Gardner-Wells颅骨牵引弓行颅骨牵引，牵引重量不超过患者体重的1/10；持续牵引下轴线翻身，患者取俯卧位，使用Mayfield头架固定。切口选择后正中线由枕骨粗隆至C3棘突，长约10 cm。逐步切开皮肤、皮下组织、剥离椎旁肌肉，依次显露寰椎后弓、枢椎棘突、椎板，预防手术所致出血过多；用神经剥离子轻柔剥离寰椎后弓骨膜，逐步探查寰椎后弓下缘、侧块内缘及下缘，直视下再次评估寰椎是否适合使用椎弓根螺钉行内固定。难以植入椎弓根螺钉的情况下，直接采用同侧半寰椎后弓螺钉行内固定，避免因试行椎弓根螺钉而导致同侧寰椎后弓处骨皮质、骨小梁破坏。具体过程如下：磨钻磨去寰椎后结节部分骨皮质，显露出后弓骨松质及髓腔，开口器适当扩大寰椎后结节处开口，沿同侧后弓髓腔方向钻入，依次使用3.0 mm、3.2 mm、3.5 mm钻头顺髓腔逐渐推进扩大钉道，控制钻头进入深度在14～16 mm范围内，钻头推进过程中及时使用探针探测后弓内侧缘、上下壁是否出现破裂，植入直径3.5 mm理想长度螺钉。枢椎固定采用常规椎弓根钉植钉法。将预弯后适当长度的纵行连接棒植入同侧钉尾U型槽内，适当提拉后锁紧螺母。磨钻打磨去钉尾周围、寰椎后弓后缘、枢椎椎板的部分骨皮质后生理盐水洗净，稀释络合碘盐水浸泡3 min，生理盐水再次冲洗后，植入同种异体骨制成的“骨泥”于钉尾周围、后弓后缘及椎板间，放置16#或18#橡胶引流管，依次缝合关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染，3～5 d拔除切口引流管。5～7 d在支具保护下行走，术后2周左右拆除切口缝线，佩戴颈部支具3个月，3个月后复查。据复查结果指导功能锻炼及观察疗效，末次复查结果采用Steinman标准判定植骨融合情况。双侧连续骨小梁形成即为坚定融合；钉棒周围出现间隙、植骨吸收、断钉及断棒现象即为未融合［1］。

2 结果

手术时间 135～180 min，术中出血 100～150 ml，术中均无脊髓及椎动脉损伤，术后均无切口感染，术后复查X片检查示螺钉位置良好，未见断钉、断棒情况发生。该组手术患者随访3～12个月不等，所有患者末次随访时均达到骨性融合，钉道周围未见明显的间隙、钉棒内固定牢靠，无断裂（图1），术后颈部屈曲及旋转活动稍受限，颈曲（20°～30°，平均27°），旋转（20°～37°，平均 33°）。

3 讨论

图1 枢椎齿状突并寰枢不稳（患者，女，65岁）

寰椎上方与枕髁相连，下续枢椎形成寰枢关节，承担颈椎50%的旋转功能［2］，对颈椎活动意义重大。发育异常、肿瘤、类风湿、创伤等原因均可造成寰枢椎不稳，影响颈椎活动，甚至伤及椎管内脊髓，影响患者生活质量，重者危及生命。因此，有效的内固定对恢复寰枢椎生理序列、维持寰枢关节的稳定性，从而减轻症状、促进患者术后康复及挽救患者生命有着十分重要的意义。

上颈椎周围解剖结构复杂，且是人体重要大血管及其分支进出颅内的必经之路，也是神经出入的重要通道。此外，因解剖结构存在变异等原因，手术风险高、难度大。寰枢椎不稳有多种内固定方法，主要有前路经口咽寰枢关节松解复位术，仅适用于寰椎横韧带断裂或陈旧性齿状突骨折所致的难复性寰枢关节脱位患者［3］；而对新发寰枢椎不稳患者，常采用后路内固定法，包括：Gallie、Brooks后弓融合术，Apofix椎板钩内固定术、Magerl经寰枢椎关节突螺钉固定融合术，枕颈融合术，寰椎侧块螺钉或寰椎椎弓根螺钉固定融合术。寰椎椎弓根螺钉及侧块螺钉内固定可靠，通过生物力学实验的检测，具有满意的内固定强度，是目前临床常用的后路内固定方法，适用于大多数患者；而其余几种术式因自身存在的缺陷现已少用。然而，寰椎侧块螺钉因进针点深，易损伤附近的血管、神经根，且其稳定性不如寰椎椎弓根螺钉［4］，应用范围相对局限。寰椎椎弓根螺钉植钉途中经过椎动脉沟的下方，也易损伤水平段椎动脉［5-7］。由于个体差异等原因，对于寰椎椎弓动脉沟厚度＜4 mm的患者，植钉途中有寰椎壁破裂风险［8，9］，因而约 25%的患者不适合植入临床上普遍使用的颈椎椎弓根螺钉［10］。

后弓螺钉植入技术正在逐渐成熟。2000年Floyd与 Grob［11］率先采用直径 2．7 mm、长度 10～15 mm 寰椎后弓非万向螺钉治疗寰椎后弓部分缺如患者取得很好的疗效，但非万向钉植钉难度大；其后Donnellan MB［7］将该技术进行改进，采用直径 3．5 mm大小万象螺钉植入后弓治疗寰椎侧块骨质破坏患者亦取得很好的临床疗效。国内金国鑫［11］在干的尸体标本中成功植入寰椎后弓交叉螺钉，不仅采用3．5 mm大小万象螺钉且植钉长度有所增加，平均植钉长度为（15．9±3．0）mm。

大直径螺钉增加了螺钉与骨的接触面积，具有更理想的力学效果，现常用的颈椎螺钉为3．5 mm直径，人体研究数据表明该种螺钉可满足后弓固定法。寰椎由四部分组成，即前、后弓及左右侧块，有人将寰椎后弓钉称为椎板螺钉［1］。后弓螺钉涉及主要参数有：后弓高度、宽度，理想植钉长度、植钉角度。朱海波等［13］在180例国人寰椎标本中测量得出后弓平均高度、宽度左侧为7．0 mm和6．7 mm，右侧为7．3 mm 和 6．5 mm。 金国鑫等［12］在 10 具寰椎标本和100例三维CT成像图片中测出理想螺钉长度双侧均为（15．9±3．0） mm。 寰椎后弓螺钉植入要点：术前测出相关参数，术中用磨钻磨去寰椎后结节表面骨皮质，显露出后弓髓腔，先用3．0 mm大小限深钻头钻入，且边钻入边探针探查避免医源性骨折、椎动脉损伤及脊髓损伤，再用 3．2 mm、3．5 mm 攻丝依次攻丝，最后拧入理想长度3．5 mm大小螺钉。

寰椎后弓螺钉有多种植钉方式，包括交叉后弓螺钉、对侧半后弓螺钉、同侧半后弓螺钉。交叉螺钉需要考虑寰椎后结节的高度，且临床植钉途中发现螺纹交锁致植钉困难，医源性骨折可能性增大。但后弓螺钉具有手术野暴露相对充分，植钉途中可肉眼观察后弓后壁及部分上下壁，避免螺钉经过椎动脉沟下方伤及椎动脉及椎间孔周围静脉丛、神经根等风险，且可据术前三维CT成像测出理想螺钉长度进一步降低椎动脉损伤率。文献报道后弓螺钉治疗寰枢椎不稳取得满意的疗效［1，14］，Jin 等［15］报道寰椎后弓螺钉系统与寰椎椎弓根螺钉系统的生物力学研究，结果显示两种系统都显著减少屈、伸及轴向旋转方向上的活动度，在左侧屈方向上两种系统制动性没有显著差异。Zarro等［16］通过13具新鲜尸体标本进行试验得出寰椎后弓螺钉较侧块螺钉有更强的抗拔除力。Jin等［17］通过6具新鲜尸体标本进行试验，得出寰椎后弓螺钉联合椎弓根螺钉系统与双侧的椎弓根螺钉系统具有相同的稳定性。以上数据说明寰椎后弓螺钉联合一侧的椎弓根螺钉与双侧椎弓根螺钉都降低颈椎的活动度，维持稳定的效果相似，且后弓螺钉较传统寰椎侧块螺钉具有更好的抗拔出力。

该组病例均采用同侧半后弓螺钉行内固定治疗，远期随访发现融合率高，未见断钉、断棒及螺钉松动发生，取得满意的临床疗效。该方法较寰椎椎弓根技术具有手术难度低，出血量少，神经血管损伤率进一步降低等优势，是治疗寰枢椎不稳的可靠选择。目前临床上采用同侧半寰椎后弓螺钉治疗的病例较少，缺乏大样本远期疗效观察，有待后续进一步的研究。

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