Fibroscan、血清透明质酸、APRI及联合应用诊断代偿期肝硬化的研究

肖婷婷，蒋玉凤

肝硬化主要是机体对慢性肝损伤的一种修复反应[1]。引起肝硬化的原因是多种多样的，其中主要包括以下几种病因：病毒性、药物性、酒精性、自身免疫性因素所导致。在中国，病毒性肝炎仍然是导致肝硬化最主要病因。肝炎发病机制复杂，目前尚未完全明了。肝炎病毒侵入人体后在人体大量复制，促使免疫系统被激活，从而激发细胞免疫及体液免疫，因此大量炎症因子释放，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF等，激活肝星状细胞，产生大量胶原纤维于细胞外沉积，促使肝纤维化发生，进而进展为不可逆性肝硬化。早期诊断及治疗可使一部分肝纤维化得到逆转，降低消化道出血、肝癌等并发症发生率。目前肝活检仍然是诊断肝脏纤维化的“金标准”，但因其有创性、肝脏病变不均一性、不同阅片人的主观性等因素使其在临床不易被广泛应用[2]。因此，近年来，无创性指标评价肝纤维化程度成为肝病基础与临床研究的热点。本研究拟探讨Fibroscan、血清透明质酸、APRI对代偿期肝硬化的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2017年3月于四川省泸州市西南医科大学附属医院感染科门诊就诊的符合入组条件的慢性肝炎患者25例及代偿期肝硬化患者52例。入组标准：慢性肝炎诊断标准参照《病毒性肝炎防治方案》(2001年版)[3]；代偿期肝硬化诊断标准参照《肝硬化中西医结合诊疗共识》(2011年版)[4]；入组的慢性肝炎患者同时需满足的条件为：初诊患者，经过核苷酸类似物及保肝治疗随访3月内肝功能恢复至正常值上限的2倍以下，胆红素正常者；代偿期肝硬化患者亦为初诊，未服用抗肝纤维化类药物。排除标准：合并甲、丁、戊型肝炎患者；合并高胆红素血症、肝功能明显异常者；合并其他组织恶性肿瘤、HIV感染、自身免疫性疾病、药物性肝损伤、酒精性肝病、脂肪肝、血液系统疾病、其他病因导致腹水的疾病。分组：慢性肝炎组，男性15例，平均年龄(45.27±8.56)岁，女性10例，平均年龄(45.50±13.8)，其中慢性乙型肝炎18例，慢性丙型肝炎7例；代偿期肝硬化组，男性35例，平均年龄(44.78±9.51)，女性17例，平均年龄(48.00±12.39)，其中乙型肝炎肝硬化42例，丙型肝炎肝硬化10例。

1.2 血清生化检测及血清肝纤维化诊断模型计算 分别常规采集外周静脉血，送我院检验科进行血常规检测收集患者血小板(PLT，109/L)数据、检测肝功能收集患者天冬氨酸氨基转移酶(AST，U/L)数据，另送我院核医学科采用化学发光法检测血清透明质酸(HA，ng/mL)。APRI=[AST(U/L)/正常值上限]*100/PLT计数(109/L)[5]。

1.3Fibroscan检测 由法国Echosens公司生产的Fibroscan超声检测仪检测。其方法为测量时患者取仰卧位，右手抱头，身体稍向左侧倾斜，选择右侧腋前线至腋中线第7、8、9肋间，将探头涂抹耦合剂后紧贴皮肤并与皮肤垂直，选择10次成功检测的中位数为最终数值，代表肝脏硬度值(LSM)，单位为Kpa[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行分析，选择统计学方法前，对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示；偏态分布资料采用中位数(Median)表示；两样本均数比较采用成组t检验或者Wilcoxin秩和检验；相关性采用Spearman秩相关；采用Logistic回归分析,并绘制相应的受试者工作特征曲线(ROC曲线)，并通过曲线下面积计算其敏感性、特异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料比较 两组患者年龄间比较采用成组t检验，差异无统计学意义(P>0.05)。慢性肝炎组与代偿期肝硬化组两组患者分别进行Fibroscan与血清透明质酸测定，所测得的肝脏弹性值(LSM)与血清透明质酸(HA)值均采用成组t检验分别进行组间比较，两组组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)；两组患者APRI均值采用两独立样本比较的Wilcoxin秩和检验，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。代偿期肝硬化组患者三项指标均高于慢性肝炎组。两组患者年龄及纤维化指标见下表1。

表1 两组患者一般资料(x±s或者Median)比较

2.2LSM与HA、APRI三项指标间的相关性分析。肝脏弹性硬度值(LSM)与血清透明质酸(HA)、APRI之间的相关性采用Spearman秩相关，结果显示均呈显著正相关(P<0.05)，但LSM与HA相关性更强。见表2。

表2 LSM与HA、APRI间Spearman相关性分析

2.3LSM、HA、APRI三种指标对代偿期肝硬化诊断价值比较以LSM值、HA、APRI作为检验变量，以临床诊断的代偿期肝硬化为状态变量，绘制受试者工作特征(ROC)曲线。绘制的ROC曲线见图1，诊断代偿期肝硬化的敏感性、特异性值见表3。根据图表所示，这三种无创性指标曲线下面积均大于0.7，说明均有一定诊断价值，其中Fibroscan所测得的曲线下面积最大，其诊断价值最高。

图1 LSM、HA、APRI三种方法诊断代偿期肝硬化的ROC曲线

指数AUCcut-off敏感性特异性95%置信区间P值LSM0 89512 000 8110 9410 812-0 978P<0 001HA0 863174 000 8110 8820 765-0 961P<0 001APRI0 7110 3960 8380 5290 554-0 868P<0 05

2.4LSM、HA、APRI联合应用对代偿期肝硬化诊断价值比较分别以LSM+HA、LSM+APRI、HA+APRI、LSM+HA+APRI为检验变量，临床诊断的代偿期肝硬化为状态变量绘制ROC曲线。通过Logistic回归分析所得的ROC曲线如图2，以上指标联合应用诊断代偿期肝硬化的敏感性、特异性值见表3。根据所得结果显示，LSM+HA、LSM+APRI、HA+APRI、LSM+HA+APRI这4种方式诊断代偿期肝硬化价值均较单独运用三种无创性指标价值更大，其中以Fibrosis联合HA、APRI诊断价值最大，敏感性及特异性最高。

图2 上述三种指标联合应用诊断代偿期肝硬化的ROC曲线

3 讨 论

目前临床上评估肝纤维化的方法主要包括组织学、血清学、影像学三种，其中诊断的“金标准”仍然是肝活检，但由于肝活检花费高、肝脏病变部位不均一性、侵入性以及穿刺部位感染、出血等并发症等因素，不易被患者所接受，且难于重复操作，并且即使进行肝活检，仍有20%的病例易被漏诊[2、7、8]；鉴于以上特点，使肝活检在临床中的应用受到限制。因此，数十年来，国内外学者一直在寻求无创性肝纤维化诊断标准[6]。近年来，肝纤维化无创诊断方法及模型(如Fibroscan、APRI、FIB-4、肝纤维四项、S指数等)在临床上得到了广泛的应用[9]。虽然肝纤维化无创诊断方法不能完全替代肝活检，但因其无创性、可重复性高、操作简便、花费较少等优点，使其临床的可操作性提高而得到广泛应用，因其诊断准确率较高，可使大部分患者免于肝活检。

Fibroscan是2001年由法国Echosens公司生产，自其应用于临床以来，作为一种无创检查手段在评估肝纤维化程度上，已被临床广泛应用，并已纳入了国内外多个《慢性乙型肝炎防治指南》及《丙型肝炎防治指南》[6]。其原理是通过低频超声振动波在不同硬度肝组织内的传播速度测定肝脏硬度。肝脏组织硬度越大，传播速度越快，其测得的肝脏弹性硬度值(LSM)越高[10]，具有简单、快速、客观、诊断准确率高等优点，其诊断效能在临床上已经得到认可[11、12]；但同时Fibroscan易受肥胖、肋间隙宽度、肝脏炎症活动性等因素影响[8、13、14]。因此，对于入组的慢性肝炎患者需满足肝功能恢复至正常值上限2倍以内，且胆红素正常。血清透明质酸(HA)是肝脏星状细胞合成并释放到细胞外的一种粘多糖。由肝脏内皮细胞降解，当肝脏受损时，HA合成增加，肝降解HA能力下降，从而导致血清HA含量增多[5]。由于肝纤维化与细胞外基质沉积有关，是一个动态过程，因此能被用于评估其动态变化[8]。同时，有研究证明HA是反应肝纤维化最有价值的血清学标志物[6]。APRI早期是被用于评估慢性丙型肝炎[7]。APRI在欧美多用于诊断丙型肝炎及酒精性肝病所致纤维化，虽然其诊断准确率低于Fibroscan、FIB-4等指标，但目前对于APRI是否可用于慢性乙型肝炎导致肝纤维化尚无统一意见[9，18-19]。但由于HA是采用患者血清进行测定，APRI血清学模型是通过分别测定血常规、肝功能获得的血小板计数及天冬氨酸转移酶进行计算，检测过程中均易受到外界因素影响[20]。由于以上三个指标在临床中运用广泛、价格较低、容易获得数据，且患者依从性较高，便于后续追踪随访等因素，且目前鲜有Fibroscan联合HA及APRI诊断代偿期肝硬化的研究，其联合诊断价值仍不明确。因此本实验选择这三种指标进行研究。通过Fibroscan、HA、APRI及联合应用诊断代偿期肝硬化所获得的ROC曲线显示，其曲线下面积(AUC)均大于0.7，诊断效能较大，可使临床上一部分患者免于肝活检。同时将LSM分别与HA、APRI进行Spearman相关性分析显示，均为正相关(P<0.05),提示三项指标均可用于代偿期肝硬化诊断，且诊断价值均较高，但Fibroscan是三项指标中诊断代偿期肝硬化的最佳指标。鉴于三项指标单独应用时均存在一定缺点，为提高诊断准确率，可将上述指标纳入Logistic回归模型。通过ROC曲线发现，四种综合预测模型的AUC均高于单项指标，诊断效能均明显增高。其中，以Fibroscan联合血清透明质酸、APRI的AUC(0.908)最高，敏感性为0.838，特异性为0.941，诊断价值最大。因此，根据以上实验结果，综合诊断模型可显著提高代偿期肝硬化的诊断准确率。

综上所述，Fibroscan、HA、APRI作为临床上常用的肝纤维化诊断方法，其诊断效能得到验证，值得在临床上广泛应用。MalikR等[19]研究发现，Fibroscan对代偿期肝硬化的诊断价值优于HA、APRI，本实验得出的结论与其相一致。张旭等[21]通过五种无创诊断模型判断慢性乙肝纤维化研究发现，综合诊断模型可明显提高诊断准确率。本实验也得出了相同的结论。但因本实验缺少体质指数等变量比较，可能对实验结论有一定影响；且本实验样本量较小、可能存在抽样误差等因素，可进一步扩大样本量，进行多中心临床研究，以进一步验证其无创指标的临床诊断效能。

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