ICU内重度颅脑损伤合并多发伤早期康复治疗个案报道

凌泽莎，李 蓓，董 超，程 琪，王文春，张安仁

重度颅脑损伤是指在头部受到巨大外力撞击，使得颅脑组织及结构遭到严重损伤，昏迷时间大于1小时以上或持续昏迷，伴生命体征紊乱，具有较高的致残率及致死率。随着重症医学的不断发展，危重患者初期救治成功率得到很大的提高，生存患者的功能状态和生存质量开始成为了关注的焦点。对生存期合并症治疗和生理稳态与体能的恢复、维持提出了更高的要求和挑战。近年来有大量研究证实了ICU早期康复治疗是安全、可行和有效[1-4]。

本文报道1例重度颅脑损伤合并血气胸、肠梗阻患者早期进行康复治疗，以期望更多的临床医生意识到危重患者可以从早期康复治疗之中受益，更好的预防并发症，提高患者生存质量。

1 病例资料

患者,男,45岁，因工作时不慎从约1.4米的高处坠落，坠落在花岗岩地板上致头部及全身多处损伤，由120急救车送至我院急诊科，急查头颅CT提示：右侧颞骨骨折合并颅底骨折，右颞部硬膜外血肿，左颞部硬膜下血肿，双侧大脑半球部分脑沟内及前大脑镰周围片状高密度影，广泛蛛网膜下腔出血可能(图1A)。胸部CT：右侧第8-10肋骨骨折，右侧胸腔大量积血，肺组织受压实变、不张，左侧胸腔少量积液(图1B)。急诊收入神经外科ICU监护病房，患者入科时，体温36.7℃，心率112次/分，呼吸30次/分，血压96/62mmHg,血氧饱和度90%，处于昏迷状态，查体不配合，有呼吸困难表现，格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表评分3分，双足巴彬斯基征(+)，给予心电监护、呼吸机辅助呼吸、甘露醇脱水、促醒、胸腔闭式引流等对症治疗，定期监测患者生化指标。患者收治入ICU1周后，出现腹部膨隆，叩诊呈鼓音，腹部CT检查提示(图1C)：腹部肠腔广泛扩张伴积液、积气，多发气液平形成，直肠及乙状结肠肠腔扩张。给予患者禁食、胃肠减压、灌肠、纠正酸碱失衡，维持内环境稳定，肠外营养等对症治疗，在患者生命体征相对平稳后，经与患者家属沟通，患者家属同意让患者接受康复治疗，完成相关康复评定(颅脑损伤严重程度评定：GCS6分，日常生活活动能力评定：改良Barthel指数评分：0分，肌张力的评定：改良Ashworth分级法评定：0级，认知功能障碍评定、行为障碍评定、感知障碍评定、言语障碍评定、运动功能评定、情绪障碍评定、心肺功能评定由于患者当时的情况暂不能完成)后，为其制定康复治疗计划方案，由固定的高年资物理治疗师及针灸师为其进行康复治疗,所有康复治疗开展的同时，均监测患者的氧饱和度、心率、血压、呼吸变化。

康复治疗方法：(1)给予患者床上良肢位摆放及2小时变换体位；(2)针灸(醒脑开窍为主，辩证取穴)20分钟/天，1次/天；(3)关节被动运动由近端大关节至远端小关节依次进行，40分钟/次，2次/天，(4)功能性电刺激治疗-上肢伸肌群，下肢屈肌群，30分钟/次，2次/天;(5)本体感觉刺激20分钟，2次/天，(6)手足功能位支具防止足下垂及关节挛缩；(7)听觉刺激：音乐耳机播放患者喜欢的音乐，每次20分钟，2次/天，家属在探望期间需给予患者情感支持，握住患者的手，呼唤其名并通过言语鼓励患者，每次15分钟，1次/天；由于患者意识不清，不能配合完成腹式呼吸、缩唇呼吸、胸部扩张运动，考虑患者长期卧床，为避免坠积性肺炎的发生，给予患者体位排痰引流，并加强患者胸大肌、胸小肌、肱三头肌等辅助呼吸肌群的被动训练，每次20分钟，每日2次，患者肠梗阻给予腹部中频脉冲电治疗20KHz，每次20分钟，每日2次，以改善肠道组织血液循环，加快渗出物吸收，提高胃肠道平滑肌张力，促进胃肠蠕动。经过综合康复治疗，1周后复查腹部CT(图1F)提示：肠壁广泛肿厚，肠腔未见扩张及气液平形成。2周后复查头颅CT(图1D)：右侧颞骨骨折合并颅底骨折，双侧大脑半球部分脑沟内及前大脑镰周围片状高密度影，广泛蛛网膜下腔出血较前明显吸收，双侧额颞部少量硬膜下积液。胸部CT(图1E)：双肺较前大部分复张。3周后患者转入普通病房，意识清楚，Glasgow昏迷量表评分10分，改良Barthel指数评分：40分，双侧肢体肌力4级。

图1： A:受伤时头颅CT；B:受伤时胸部CT；C：肠梗阻时腹部CT;D：受伤第3周复查头颅CT；E:受伤第3周复查胸部CT；F：肠梗阻1周后复查腹部CT;

2 讨 论

颅脑损伤是一种常见的外伤，可单独存在，也可复合存在，常见的原因主要有交通事故，高处坠落、工伤事故等。颅脑损伤病情发展迅速，在临床治疗中，治疗效果较差，且具有较高的致残率和死亡率。随着重症医学的发展，急危重患者的救治率得到极大的提升，但幸存者可能伴随着各种功能障碍，生活不能自理，需要长期接受治疗及家人的照顾，造成家庭及社会的负担。

国内创伤的急重症康复起步较慢，大多数的临床医务工作者缺乏相关康复教育知识，对ICU内重症患者的早期康复介入缺乏意识，且把重症患者的不良预后错误地当作康复潜力低的指征，大部分仍停留在急性期过后的床边治疗或是转入康复治疗病房后的治疗阶段，这将延长患者在ICU滞留时间，增加医疗成本，不利于危重患者功能恢复。通过回顾此例急重症患者康复治疗，我们认为急重症患者在生命体征相对平稳、原发疾病无加重的状态下，在监护下进行全面、综合的康复治疗，有助于改善急重症患者的运动功能，提高生活质量和生活自理能力，并可以缩短住院日和预防继发性残疾。

【参考文献】

[1] 潘鹏飞,石卫华.重症监护病房早期康复治疗的研究进展[J].中国康复医学杂志，2015,30(4),411-414.

[2] 毛玉瑢,黄东锋,管向东，等.外科重症监护室中物理治疗对于患者的干预效应和结局分析[J].中国康复医学杂志，2010,25(9)，850-853.

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[4] 朱云龙, 袁光雄, 许俊，等.早期康复训练对严重脓毒症患者ICU获得性肌无力的影响 [J].内科急危重症杂志, 2016, 22 (1):43-45.