上海市嘉定区慢性病综合防控服务现状分析

于宏杰，邵月琴，张黎明

慢性病严重威胁着我国居民健康，已成为影响国家经济和社会发展的重大公共卫生问题。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现。以心血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为主的慢性病发病、患病和死亡人数不断增多。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年居民慢性病死亡率已高达533/105，每年因慢性病死亡的人数占到死亡总数的 86.6%，成为居民的主要死因。据WHO预计，未来10年慢性病死亡人数将增加 17%[1]。日益庞大的慢性病群体和不断上涨的医疗费用不仅给居民健康造成了极大影响，而且给患者的家庭和社会带来沉重的经济负担。此外，卫生资源缺乏及分配不均、许多药物及检查项目价格昂贵等客观情况长期存在，严重影响了卫生资源利用的可及性和公平性。为此，课题组抽取嘉定区7家社区卫生服务中心，对其慢性病综合防控能力进行调查，以期为进一步完善辖区社区慢性病综合防治体系提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本次调查共抽取嘉定区7家具有代表性的社区卫生服务中心，对其当前的慢性病防治现状及机构信息、人力资源、药物配备等慢性病基本防控能力进行调查。

1.2 调查方法

参考世界卫生组织（WHO）制定的《非传染病基本干预包在低资源地区初级卫生保健中的应用》、《国家基本药物目录（2012）》和《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录(2010版)》，设计调查问卷，对样本社区卫生服务中心的基本情况、人力资源配、药物配备、慢性病管理等进行调查。

1.3 统计学分析

使用 Epi Data 3.1统计软件进行数据录入，SPSS 16.0进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

嘉定区内所有街镇均设立了社区卫生服务中心。调查结果显示，社区卫生服务中心的服务半径最大为9 km，平均为2.7 km；采用最常用交通方式到达离家最近的社区卫生服务中心的最长用时约为20 min。各社区卫生服务中心均下设卫生服务站，各卫生服务站实行分片管理，每个站点覆盖2～3个村居，平均服务人口为1.74万人；居卫生服务站的平均服务半径为400 m，步行时间约为10 min。2017年，辖区常住居民的基本公共卫生服务经费为 70元/人，较 2012年提高了24.11%。

2.2 人力资源情况

课题组于2013年调查结果显示[2]，7家样本社区卫生服务中心共有卫生专业人员1055人，平均每千人配备的卫生专业人员数为1.01名。其中从事慢性病防治工作的人员为75人，占卫生专业人员总数的 7.11%。在从事慢性病防治工作的人员中，本科及以上学历占29.33%；工龄超过5年的人员占 78.67%；初级职称占 88.00%，无高级和副高。见表1。专业培训方面，2017年从事慢性病防治工作的人员共参加区级及以上的专业培训178人次，较2013年（219人次）有所减少，人均 2.37次/年；其中参加省级及以上级别的专业培训28人次，较2013年（10人次）增加180%，人均0.37次/年。

表1 嘉定区2013年社区慢性病综合防治人员构成情况

2.3 慢性病基本药物配备情况

根据《国家基本药物目录（2012）》与《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录(2010版)》建议，各社区均结合自身实际配备了用于慢性病防治的基本药物。其中，有18种是所有社区卫生服务中心均配备的药物，包括：阿司匹林、布洛芬、红霉素、阿莫西林、硝酸异山梨酯、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、螺内酯、胰岛素、二甲双胍、沙丁胺醇、氨氯地平、依那普利、辛伐他汀、葡萄糖输液及注射液、氯化钠输液、氧气，其余药物在各社区卫生服务中心的配备情况不一。见表2。

2.4 慢性病防治常规仪器设备配备情况

WHO PEN（Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings）共推荐了13种用于慢性病防治的常规仪器设备，包括：体温计、听诊器、血压计、测量尺、体重计、峰值流量计、雾化吸入器、血糖仪、医用喷雾器、脉搏血氧仪、音叉、心电图和除颤器。2013年的调查结果显示，社区配备了体温计、听诊器、血压计、血糖仪、测量尺、体重计和心电图等7种；到2017年，随着社区服务功能完善、儿科门诊开设等业务发展，又相继配备了脉搏血氧仪、雾化吸入器等5种常规仪器设备，但尚未配备峰值流量计。见表3。

3 讨论

社区卫生服务中心作为城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基础环节，承担着预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的职能，在落实公共卫生任务和开展常见病、多发病防治方面发挥着越来越重要的作用。在慢性病防治方面，各级政府始终秉持“将健康融入所有政策”的理念，将慢性病综合防控作为社区卫生服务综合改革的重要组成部分，并纳入政府的工作目标和社会发展规划，在政策和财力上给予大力支持。目前，嘉定区已形成了较为完备的慢性病综合防治体系，所有街镇均设立了社区卫生服务中心，并下设卫生服务站，各卫生服务站实行分片管理[3]。2017年，辖区常住居民基本公共卫生服务经费为 70元/人，高于国家基本公共卫生服务要求的45元/人，但其中用于慢性病防治的经费所占比例仅为7.78%，与国内很多其他地区面临着同样的投入不足问题[4-5]。作为国家慢性病综合防控示范区，从政府到百姓对于慢性病防治的要求和期望值不断提高。随着慢性病患者群体的日益庞大，加大对慢病防治工作的投入势在必行。

表2 嘉定区社区慢性病防治基本药物配备情况（7家社区）

表3 嘉定区社区慢性病防治常规仪器设备配备情况（7家社区）

居民到社区卫生服务中心的平均距离为2.70 km，到卫生服务站的平均距离为400 m，从满足居民基本公共卫生服务需求的角度看，基本实现了辖区居民15 min就医圈（乘坐最普遍的交通工具到达最近的社区卫生服务中心）的目标。随着居民特别是慢性病患者对于医疗服务质量的要求不断提升，政府及相关部门需根据百姓需求，科学统筹、持续优化医疗资源布局，在着力推进优质医疗资源建设和引进的同时，加快社区卫生服务综合改革步伐，不断完善社区卫生服务中心的功能定位，努力提升基层医疗卫生机构的慢性病防治能力，强化社区卫生服务中心居民“健康守门人”的职能。

调查显示，当前从事慢性病防治人员的数量不足、学历偏低、职称晋升困难，对于慢性病防治工作的开展产生了一定影响；加上待遇偏低等长期存在的客观原因，导致基层医疗卫生机构存在引才难、留才难、人员工作积极性不高等一系列问题。此外，对于慢性病防治人员专业培训的重视程度还不够。尽管参加区级及以上级别培训的次数为2.37次，已达到WHO建议的2次以上，但参加省级及以上的高级别培训频次较低，人均仅 0.37次/年。同样的情况在国内各地社区卫生服务中心普遍存在[4,6-7]。因此，加大人才引进力度，增加慢性病防治人员的技能培训[8]，提高高层次人才待遇，帮助优秀人才建立长期职业规划，是当前基层医疗卫生机构可持续发展过程中亟待解决的重要课题。

在慢性病常规药物配备方面，各社区卫生服务中心均根据《国家基本药物目录（2012）》、《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录(2010版)》等进行了基本药物的配备，但各社区配备情况不一。尽管《国家基本药物目录（2012）》和《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录(2010版)》已分别涵盖25类317种和22类236种基本药物，且大部分药物与《WHO基本药物示范目录》相同，但未专门针对慢性病提出推荐药物；而《WHO基本药物示范目录》及WHO PEN明确推荐了用于慢性病防治的相关药物[1,9]。当前，各社区卫生服务中心所配备的基本药物基本上可以满足辖区居民的需求，但随着分级诊疗工作的持续推进，各社区将承担更多的慢性病患者常规诊疗工作，居民对于包含基本药物在内的慢性病治疗药物的需求将进一步增加，各社区可根据辖区疾病谱的变化和居民的实际需求，结合《WHO基本药物示范目录》，动态调整和补充慢性病防治基本药物。

目前，各社区卫生服务中心已覆盖了包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等在内的慢性病管理，但均未开展慢性呼吸系统疾病管理，缺乏系统的分类、建档、管理和效果评估，因此在仪器配备方面也均未配备峰值流量计。应在政府及卫生行政部门的领导和上级业务部门的指导下，在掌握辖区慢性呼吸系统疾病流行状况的基础上，着手开展全人群健康教育，逐步建立患者健康档案，并借助家庭医生签约服务模式开展慢性呼吸系统疾病患者健康管理。

随着社区卫生服务综合改革的不断深入，应按照《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求，落实分级诊疗制度，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗；加快推进“1+1+1”签约和慢性病长处方和延伸处方服务，进一步提升社区卫生服务中心的慢性病综合防控能力。

参考文献

[1] WHO. Package of essential noncommunicable (PEN)disease intervention for primary health care in lowresource settings[EB/OL]. http://www.who.int/cardio vascular_diseases/publications/pen2010/en/index.html.

[2] 彭慧, 于宏杰, 邵月琴, 等. 嘉定区社区慢性病防治人力资源配置和慢性病管理现状调查与分析[J]. 中国卫生资源, 2015, 18(3): 218-220.

[3] 张黎明, 张贤. 镇村医疗卫生机构一体化管理新模式的探索与实践[J]. 中国卫生资源, 2012, 15(6):507-509.

[4] 何婷婷, 洪倩. 合肥市社区卫生服务机构慢性病防治能力建设的现况研究[J]. 蚌埠医学院学报, 2013,38(3):311-316.

[5] 蔡晓露. 我国慢性病社区综合防治管理现状及对策[J]. 医学与社会, 2014, 27(5): 39-41.

[6] 李林贵, 王晓晔, 张文胜, 等. 基于WHO PEN 慢性病干预工具为基础的农村低资源配置现况调查研究[J]. 中国初级卫生保健, 2013, 27(10): 23-26.

[7] 姜小峰. 新医改后五省农村基层卫生人员培训研究[D]. 济南: 山东大学, 2012.

[8] 刘庆敏, 刘冰, 任艳军, 等. 杭州市社区医务人员慢性病防治技能干预效果评价[J]. 中华流行病学杂志,2015, 36(11): 1226-1230.

[9] WHO. WHO model list of essential medicines[EB/OL]. (2017-08). http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017_FINA L_amendedAug2017.pdf?ua=1.